最高法院刑事-TPSM,100,台上,4020,20110721

最高法院刑事判決 一○○年度台上字第四○二○號
上 訴 人 台灣高等法院檢察署檢察官
被 告 黃志成
上列上訴人因被告過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華民國九十九年三月三十日第二審判決（九十六年度醫上訴字第六號，起訴案號：台灣桃園地方法院檢察署九十四年度偵續一字第一五號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
按刑事訴訟法第三百七十七條規定，上訴於第三審法院，非以判決違背法令為理由，不得為之。
是提起第三審上訴，應以原判決違背法令為理由，係屬法定要件。
如果上訴理由書狀並未依據卷內訴訟資料，具體指摘原判決不適用何種法則或如何適用不當，或所指摘原判決違法情事，顯與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合時，均應認其上訴為違背法律上之程式，予以駁回。
本件原判決以公訴意旨略以：被告黃志成係設於桃園縣桃園市財團法人天主教聖保祿修女會醫院之麻醉醫師，負責手術病患之麻醉及術後之照護，為從事醫療業務之人。
緣被害人余青遠於民國九十年十二月十三日晚間九時五十分許，因車禍造成右大腿股骨、右小腿脛骨骨折，經送該院急救，於翌日（十四日）上午五時許，由骨科醫師張毓翰進行骨折部位即脛骨、股骨之骨髓內釘固定手術，醫師劉宏濱負責麻醉（張毓翰、劉宏濱所涉業務過失致死案件，經檢察官為不起訴處分）。
被告自同日上午七時許起接替麻醉事務，同日上午十時許手術結束，病患移入恢復室，應注意上開骨折手術易發生脂肪栓塞之併發症而昏迷死亡，而依施打之麻醉藥Pancuronium（Pavulon）應於上午九時四十五分許喪失藥效而轉醒，但被害人至同日上午十時二十分仍未清醒，竟疏未為必要之檢查及處置，只於當日十二時之後兩次使用解麻藥物及使用肌肉鬆弛拮抗劑，但未見轉醒，於十三時十五分始會診神經外科等相關醫師，並進行電腦斷層掃瞄，發現腦水腫，確定為併發脂肪栓塞，才進行緊急處置，終因併發脂肪栓塞，引發多重器官衰竭，於同月二十二日二時二十五分許死亡，認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌。
但被告否認上開犯行，辯稱：被害人之死亡原因係因車禍引起長骨骨折併發脂肪栓塞，由於被害人經過五小時之長期麻醉，常因麻醉藥物殘留而遲延甦醒，致無法判斷有無脂肪栓塞，其間曾投以解麻藥物，但未發生預期效果，即與相關科別醫師會診，並進行腦部斷層掃描結果，高度懷疑為脂肪栓塞，故進行急救措施，並提供氧氣、量血壓、血氧測定、心電圖等生命中樞的監測及送加護病房等善盡注意之能事，並無任何醫療過失等語。
查本案經法務部法醫研究所綜合被害人上開死亡經過及解剖為鑑定：認被害人係車禍引起股骨及脛骨骨折，併發多重器官衰竭之狀況而死亡。
但脂肪栓子除非進行侵龔性手術取得肺臟等組織送病理做切片檢查，故臨床上極難在生前診斷，只能採高度懷疑的態度。
於麻醉部分並未發現不當的措施等語。
其第二次鑑定意見：1.解剖時未發現有外力所造成之腦膜出血及神經軸索傷害或撞擊痕跡，但十二月十九日之會診單上已提及「車禍及意識昏迷，但原因不明，有可能脂肪栓塞」，而診斷書所載「閉鎖性頭部外傷及蜘蛛膜下腔出血」，是在臨床上無法證實脂肪栓塞而確實有腦部症狀的情況時所下之診斷，在解剖前臨床診斷尚可接受。
臨床上要證明脂肪栓子，要做活體切片檢查取對標本，並非易事，且有高度之危險性，故臨床醫師很少做活體切片檢查。
2.脂肪栓子使用特殊染色需利用新鮮的組織，所以不是常規地用在每一個內臟組織。
脂肪栓子若已顯現於肺、腎器官，表示已經由血液傳達全身。
且當前理論認為，脂肪栓子除了栓子本身阻塞血管造成局部缺血外，尚會釋出發炎媒介物及引發全身性游離脂肪酸。
3.不論腦脂肪栓塞或頭部外傷，皆會引起腦水腫導致顱壓上升，腫脹腦組織被推擠及移位，稱為腦疝，會壓迫控制呼吸心跳生命中樞之腦幹，且繼發腦幹出血，引起顱內壓上升的病變，例如腦瘤、腦膿瘍、血腫或頭部外傷、脂肪栓塞等狀。
4.即使是頭部外傷，其麻醉及手術過程無法認定有不當措施等語。
另行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定意見：1.本案病患病況，由其臨床病程及法醫解剖所見研判，與脂肪栓塞症候群甚相吻合，其死亡原因，應係此症及其所導致之後續併發症候所致。
2.脂肪栓塞一症，在臨床上不易偵測及掌控，主要原因包括：①此症不一定在傷後立即發生，可能遲至十八至二十四小時、甚至三日後才發生。
若因休克、昏迷或恰巧在手術麻醉當中發生，更不易察覺。
②其臨床症狀表現常常類似頭部外傷引起的腦部傷害，而此二者皆因傷害引起，往往難以區分。
3.脂肪栓塞一症依Capan氏的分類法可分為：次臨床性、亞急性、猛暴性（subclinical、subacute、fulminant）三個子型。
本案個案所患應屬猛暴性，其發生率約為骨折創傷傷患之百分之零點二（但若為多處骨折之傷患，發生率相對較高），通常在傷後數小時發生，因此可能發生於手術麻醉中，而於麻醉結束時無法醒轉。
此型之脂肪栓塞症，臨床進程常甚為迅速，致死率也高達百分之五十。
4.本案之初期臨床病徵並不顯著，但醫院仍在發生之當時即已高度懷疑此症，並試圖找其他有助診斷的線索（例如胸部Ｘ光攝影、血液氣體分析），甚至一些較不易見之證據（例如眼底血管有無阻塞、心臟超音波是否可見血栓等）佐證，其診斷並未遲延，其後續之治療方式（以呼吸器控制呼吸衰竭、試圖提高血氧量，另注射類固醇等），以及在加護病房中之各項診療，亦符合現今臨床醫學準則，認本件醫療過程未發現有疏失之處等語。
其第二次鑑定為： 1.手術後在恢復室延遲甦醒（一般指三十至六十分鐘）的情況很多。
被告於手術中總共給予病人六ml的Fentanyl（三百ug）乃在建議劑量範圍內；
在恢復室於病人超過時間沒有恢復意識的情況下，施打Naloxone來作為治療或鑑別診斷之用，符合麻醉醫療業務準則，並無不當。
2.術後在恢復室頭暈和嘔吐情形，是全身麻醉後很常見的現象，p-rimperan（metoclopramide）為一合理之止吐藥。
病人於術後是否有頭暈或嘔吐情形，從病歷並無法得知，不過據其施打primp-eran的時間點，應與Naloxone無關。
3.由卷附之病歷記載無法判定有無使用術後止痛及其用法。
4.麻醉中肌肉鬆弛劑之使用，係配合外科手術所給予。
可根據手術之種類、手術之部位、手術之長短、病人之整體情況，及麻醉醫師對各種肌肉鬆弛劑之臨床熟悉度與習慣來調整劑量。
根據病歷記載，手術時間為五小時，且於手術中病人曾經恢復自發性呼吸，根據整個手術情況以觀，被告於手術中使用pavulon 之劑量符合醫療準則並無過量。
病人於十時左右手術結束後恢復自發性呼吸，被告即給予肌肉鬆弛劑的拮抗劑來拮抗殘餘的肌肉鬆弛劑，在恢復室中皆可自發性呼吸，約每分鐘十次，且血氧濃度均為百分之九十九並未發現呼吸困難或不能呼吸之情況，因此，病人所產生的傷害應該不是肌肉鬆弛劑造成的。
5.脂肪栓塞在臨床上有可能造成SpO2及EtCO2 的降低，骨折病人易產生脂肪栓塞，為麻醉醫師所深知。
依麻醉紀錄單記載，被告於手術進行中全程使用SpO2及EtCO2 來監測，並無監測不當。
6.麻醉醫師於手術完之後，有義務掌控患者能否完全甦醒。
該院恢復室有心電圖、血壓計以及血氧濃度計等儀器的監測，護理人員負責評估及紀錄病人的恢復狀況，並於發現異常時，馬上通知麻醉醫師做進一步的評估及處理，符合一般臨床常規。
7.系爭手術之手術常情，應依出血量準備血液，並根據病人之實際出血狀況，適時為適當之輸血，視實際出血量、醫師手術技術與病人的凝血功能等因素來決定，醫學文獻記載每種手術之出血量只能當作參考。
根據病歷記載，該病人於急診室血壓穩定，心跳速率為每分鐘八十五次，並無嚴重的缺血現象，手術進行中亦無血壓不穩定的現象，手術護理單記載出血四百五十cc，加以術前及術後三天之血紅素皆在可接受之範圍，因此，可以排除缺血性休克造成病人往後之傷害等語。
另參酌行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院麻醉部醫療糾紛鑑定委員會之第一次鑑定意見：1.有關被害人家屬指病患施打解麻醉藥劑是否足以證明麻藥過量乙節：在恢復室病人延遲甦醒之情況下施打Naloxone來作為治療或鑑別診斷之用，並無不當。
此部分意見與第二次醫事審議委員會鑑定意見相同。
2.有關術後止痛資料未見記載是否有疏失乙節：由所附之病歷中之恢復室記錄單載有：被告家屬同意做術後止痛並簽有同意書，但病歷中未見該同意書。
由於術後止痛非屬全民健保給付項目，須自費負擔者才予施打；
嗣因後續病患病情發生變化，遂未接受此一自費項目，故此部分之作業，並無不當。
3.至於病患肌肉鬆弛劑使用上是否違反醫學常規過量使用及應否使用肌肉監視器乙節：依Ronald DMiller編著Anesthesia第四版所言，其建議劑量的確如同聲請人所言為：誘導期零點零五至零點零六mg/kg，維持期為零點零一至零點零一五mg/kg，但臨床上對於肌肉鬆弛劑之使用乃須以手術種類、手術長短、病人整體狀況上來調整使用劑量，該書同章節（chap十二）之後半部即以大篇幅來論述各類病患，和併用其他藥劑時對於使用肌肉鬆弛劑之影響，所以臨床上每一個病人的實際使用劑量不一定等同建議劑量。
由病歷記載病患於手術結束不久即可恢復自發性呼吸，於恢復室中病患皆為自發性呼吸，且血氧飽合度百分之九十九，表示肌肉鬆弛劑適量。
於手術中病患甚至曾恢復自發性呼吸，表示肌肉鬆弛劑量不足。
如應手術之需，使用如此劑量之肌肉鬆弛劑，不無可能，且病患所產生的傷害應非肌肉鬆弛劑所致。
同書中第三五一頁第一段和第二段所載神經刺激器並非唯一測量肌肉力量之方式，其他包括病人於麻醉恢復期中臨床醫療人員可使用許多臨床測試來間接推估神經肌肉功能，這些包括了病患之肌肉張力（muscle tone ）、用手感覺麻醉機貯氣袋、觀測恢復時之吸氣力量（inspiration force）、潮氣容積（ tidal volume）等，所以多年來也僅有少數麻醉醫師常規使用神經刺激器來監測神經肌肉功能。
4.有關被告等人是否已於病患懷疑有脂肪栓塞時善盡救治義務一節：脂肪栓塞在臨床上不易診斷及偵測，手術期間配合監視潮氣末端二氧化碳分壓（EtCO2 ）固然有幫助，但仍無法達到完全之診斷。
術中被告全程使用血氧飽合度監測，由病歷上僅有紀錄，均維持於百分之百。
而病患死亡後病理解剖死因為“脂肪栓塞”。
蓋“脂肪栓塞”在臨床上不易偵測及掌控，其治療方式乃為非特異性（non-specific），且以支持性治療（supportive）為主，被告於病患進行第一次電腦斷層後，隨即將病患轉往加護病房，呼吸器使用，並於加護病房治療過程中予d-opamine levophed等急救用藥，均符合支持性治療之標準。
5.病患是否有可能係輸血不足產生缺氧性休克乙節：病患手術後三日內測得之血紅素值，均未低於十（見所附資料中之臨床檢驗紀錄單「Hb12/13、12/14、12/15分別為14.8、12.3、11.7 」），是以病患所受傷害不像“輸血不足引起之缺血性休克”。
6.有關病患送到恢復室後，是否已經“意識昏迷，腦部缺氧”乙節：就病歷紀錄上（麻醉紀錄及恢復室紀錄）記載，病患血壓、心跳均正常，且血氧濃度（SaO2）均正常，並無證據支持送至恢復室前已腦部缺氧等語。
其第二次鑑定意見：1.蜘蛛膜下腔出血之原因分為原發性與繼發性二類，原發性蜘蛛膜下腔出血係起因於腦內血管性病灶破裂所致（例如血管瘤、動靜脈血管畸型、腫瘤），而繼發性出血係源於腦內實質組織之血腫流入，例如高血壓造成腦內出血，而蜘蛛膜下腔出血之臨床症狀包括有頭痛、噁心嘔吐、視覺改變、腦膜牽扯症狀，如頸部疼痛、下背痛等。
另有些病人會於出血發生時意識喪失，而臨床診斷除仰賴一般之理學檢查外，最快速且準確的檢查乃是進行腦部電腦斷層掃描（Brain CT），由於上述主要臨床症狀係病人意識清醒下表達之症狀（如：痛、視覺改變等），是以在全身麻醉後意識不清醒之病患，確實無法準確地由臨床症狀上進行診斷。
2.同時發生蜘蛛膜下腔出血和脂肪栓塞在教科書中並未曾被提及論述，兩者之間若有關聯，可能係因脂肪栓塞後產生繼發性器官變化（如腦部因栓塞而致供氧不足）之後所生之繼發性腦部蜘蛛膜下腔出血，而依法醫研究所之病理解剖報告，本病患腦部病理變化亦符合此論述。
3.蜘蛛膜下腔出血或病患閉鎖性頭部外傷等原因，在教科書中未曾被提及與“麻醉失當”有所關聯。
4.全身麻醉後病患延遲甦醒之原因眾多，包括有藥物作用時間過長，代謝性腦病變和神經傷害等三大類，麻醉醫師皆應列入鑑別診斷中，而要由聲請事件人所列之「無肺部症狀、皮下點狀出血、痙攣和躁動不安症狀」下，便做出脂肪栓塞之診斷，乃需依賴眾多可能原因之排除後，或是臨床上有明顯證據指向係因腦內栓塞（Cerebral embolus）產生，且進一步證實後才能做出脂肪栓塞之診斷。
5.有關恢復室之標準作業，美國麻醉醫學會訂有準則，最近之修訂本為西元一九九四年十月份，目前我國麻醉醫學會亦準此要求而執行業務，其中標準四「病患之狀況於恢復室中應予連續性評估」第一項提到：病患應該依合於其身體醫療狀況的方式被觀察和監測，特別要監測其氧合狀況（oxygenation）、通氣能力（ventilation）、循環狀況（circulation）、和體溫（temperature），在本案例中就僅有之病歷記載，並無發現恢復室中處置不當之情事。
6.如前所述，病患延遲甦醒之原因很多，一旦醫師有神經傷害之懷疑，緊急安排各項神經學相關之會診和檢查當屬立即之要務，至於處置上之時間點牽涉醫院之作業流程，各級醫院之處理能力，是否有所延誤，難有客觀之認定。
7.脂肪栓塞之治療乃為非特異性（non-s-pecific ），支持性療法為主，如聲請狀上所言之各項處理（即在恢復室中使用高濃度氧氣、心電圖、血濃度監測、血壓計、靜脈點滴及每十五分鐘定時作全身評估等方式來維護腦部、肺部不至缺氧及心肺血壓的正常與穩定），的確皆屬支持性治療之範疇。
8.依法醫研究所之解剖報告中認定本案病患係因長骨骨折併發脂肪栓塞，然後繼發多重器官衰竭而死亡。
一般而言，脂肪栓塞一旦發生，有極高之致死率（如衛生署醫事審議委員會鑑定報告），支持性療法下未必能對提高存活率有助益。
9.依病歷所載，其中有｛Pre-Op Note ｝（術前紀錄）一張上面記載且署名：張毓瀚已向病患及家屬解釋外科手術風險（包括感染、脂肪栓塞、癒合不良、不癒合）等，手術醫師應已告知家屬。
10.依Miller's Textbook of Anesthesia 6thed.所載p.401指出Fentanyl之t1/2αt1/2 βt1/2γ分別為1-2min，10-30min和2-4hrs，而p.502指出pancuronium在併用嗎啡類藥劑（narcotics）下其臨床時效（由注射劑量，到以肌肉監測，其恢復到百分之二十五原來值時）為86-100分鐘，p.529指出在正常健康成人之排除半衰期（el-imination half life）為114～141min，至於吸入性麻醉藥劑之代謝方式不同於由血液給藥的藥劑，其計算方式極為複雜，並非以計算半衰期來評估藥效作用時間，大抵上一旦停止吸入性藥劑後，藥物由血中被帶出到肺泡中，經由通氣交換而排除體外，因此影響吸入性麻藥被快速帶出體外之主要決定因子，除了通氣情況外，便是藥劑在血液中，肺泡中的溶解度，依 p.132Table5-1所載Sevoflurane和nitrone oxide的blood-gas partition coe-fficients 分別為0.65和0.47在所有吸入性麻醉藥劑中是屬於較快被排出體外的。
11. 如同於本件鑑定前面部分所述，病患延遲甦醒之原因很多，醫師均應列入鑑別診斷，而在藥物延長作用的可能性上，被告已有施予Naloxone之紀錄，其他如腦部傷害等則有緊急腦部電腦斷層之檢查，要對肺部產生栓塞之進一步檢查還有包括核子醫學肺部之通氣血流檢查（ventilation/ perfusionscan of lung）和快速螺旋掃描胸部電腦斷層掃描（helical c-hest CT ）來檢驗是否有肺部血流之阻滯處，但因屬特別檢查，各級醫院處理能力不一，不一定能進行。
脂肪栓塞之臨床診斷，係以病患臨床症狀合併病患病史，加上排除其他可能原因等方式而來，似乎不易安排若干檢查予以排除其可能性。
12. 如病歷所載被告已安排腦部電腦斷層檢查。
13. 如同本件鑑定報告前面所述，蜘蛛膜下腔出血之成因分為原發型和繼發型，本病例依法醫鑑定報告書上所載應為「骨折後導致脂肪栓塞，引起繼發性腦出血」由腦幹出血處流入蜘蛛膜下腔，係屬繼發性蜘蛛膜下腔出血，至於是否有手術麻醉不當情事所致，由所送鑑定之病歷記載並未有明確發現等情，均無以證明被告之犯行，此外，又無其他證據以證明被告之犯行，因而維持第一審法院諭知被告無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴，已詳予說明其論斷之依據與理由，所為論斷俱有卷存證據資料可資覆按，其證據之取捨判斷並無違背經驗法則或論理法則，或其他違背法令之情形。
檢察官上訴意旨略以：㈠、根據法務部法醫研究所第一次鑑定意見，已認定被害人係因車禍引起長骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，繼發瀰漫性肺泡傷害、肝小葉中心壞死、腎小管壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多重器官衰竭之狀況而死亡。
而本件歷經三鑑定機構，均認定被告於醫療及病患術後之照顧並無疏失。
但上開各鑑定機構僅就部分疑點為鑑定，非全面性之鑑定，且前揭醫事審議委員會第二次之鑑定意見所指「麻醉醫師於手術完之後，有義務掌控患者能否完全甦醒。
該院恢復室有心電圖、血壓計以及血氧濃度計等儀器的監測，護理人員負責評估及紀錄病人的恢復狀況，並於發現異常時，馬上通知麻醉醫師做進一步的評估及處理，符合一般臨床常規。」
等情，但護理人員係於何時發現何種異常、通知醫師評估及處理內容如何，均未見具體記載，致無從與卷證資料比對勾稽，原審就此與判決結果有重大影響之重大事項未加調查，自欠允當。
㈡、證人即該院護士呂曉怡證稱：被告於當日十二時四十五分開立利尿劑，似已考慮到腦水腫之可能，證人謝瀛洲亦證稱如果頭部確有外傷，即應考慮到腦水腫之問題，卻未為相關之檢驗，此部分是否涉有醫療過失，自待調查審認。
㈢、被告於九十年十二月十四日十一時十分許，曾給予被害人施用止吐劑primperan ；
病人如呈現嘔吐現象，即應停止使用會脂肪栓塞加劇之Naloxone，卻於九十年十二月十四日十二時二十分起三次開立Naloxone之不當行為，是否足使脂肪栓塞加劇而涉有業務過失，自非無疑。
㈣、行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書載稱結束手術，被害人始終無法醒轉，送入恢復室中觀察照護近三小時，情況未見改變，醫師應已懷疑是腦部傷害或病變，而緊急安排頭部電腦斷層掃描。
但上開三小時之觀察時間，被告僅使用解麻醉劑Naloxone而未考慮其他因素，是否坐失醫療之良機？原判決未為必要之說明，難謂為適法等語。
按證據之取捨及證據證明力如何，均屬事實審法院得自由裁量、判斷之職權，此項裁量、判斷，苟不悖乎通常一般之人日常生活經驗之定則或論理法則，又於判決內論敘其何以作此判斷之心證理由者，即不得任意指摘其為違法，據為提起第三審上訴之合法理由。
本案先後之鑑定機關對於本件之死因及被告有無醫療疏失等項之鑑定之意見均相符合，自可採信。
按脂肪栓塞除非進行侵襲性手術取得肺臟等組織送病理切片檢查，臨床診斷上有不易偵測之難度，被告於確認脂肪栓塞前為被害人施打Fentanyl、Naloxone、Povulon 均合乎規定且無過量；
於手術進行中更全程使用S-pO2及EtCO2來監測，幫助診斷，但不易僅經由若干項目之檢查予以確認。
於電腦斷層掃描，確知病情後，隨即將病患轉往加護病房，使用呼吸器，並於加護病房治療過程中予dopamine levophed 等急救用藥，均符合支持性治療之標準。
且依麻醉紀錄及恢復室紀錄，並無顯示於送至恢復室前已呈現腦部缺氧之狀況；
教科書中亦未論述蜘蛛膜下腔出血和脂肪栓塞之關聯性，且手術麻醉不當，亦不足以產生繼發蜘蛛膜下腔出血等情，已如前述。
參以榮民總醫院鑑定人謝瀛洲醫師於原審證述：吸入性麻醉藥劑會使病人喪失意識，雖然關閉供藥，仍會有若干時間的催醒，病人才能完全恢復意識，而手術時間的延長，也會加重藥劑在體內的累積，所以每一種手術的催醒時間，要依病患所用的藥劑及手術時間等予以判定。
若吸入性麻醉，加上肌肉鬆弛劑、嗎啡性止痛劑加成作用，更可能使甦醒時間延長。
如依本件病歷記載，被告並無不當之處等語。
證人呂曉怡證稱：當天擔任恢復室的護士，值班時被告均在場，因考慮到被害人可能有腦水腫，被告曾指示給予利尿劑藥物降低腦壓，亦難謂被告於此部分涉有疏失。
至於檢察官上訴意旨所指被告可能涉犯業務過失各節，業經原審敘述詳確，檢察官若尚存懷疑，自當善盡舉證責任，其空言指摘原判決不當，核與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合。
其上訴自屬違背法律上之程式，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十五條前段，判決如主文。

中 華 民 國 一○○ 年 七 月 二十一 日
最高法院刑事第十二庭
審判長法官 黃 正 興
法官 林 秀 夫
法官 許 錦 印
法官 林 瑞 斌
法官 謝 靜 恒
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○○ 年 七 月 二十七 日
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