最高法院刑事-TPSM,106,台上,2359,20170803

最高法院刑事判決 106年度台上字第2359號
上 訴 人 林政君
選任辯護人 王伊忱律師
鄭美玲律師
上列上訴人因業務過失致人於死案件，不服臺灣高等法院高雄分院中華民國106 年4 月27日第二審判決（101 年度醫上訴字第1號，起訴案號：臺灣高雄地方法院檢察署98年度偵字第4772號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於林政君部分撤銷，發回臺灣高等法院高雄分院。

理 由本件原判決認定上訴人林政君為高雄市前金區○○醫院婦產科專科醫師，為從事業務之人，有其事實欄所載為陳麗雯作試管嬰兒療程，而於民國94年10月12日為陳麗雯植入4 個胚胎，有多胞胎及子宮外孕之可能，而陰道超音波是檢查是否有子宮外孕最簡便有效方式，且並無不能注意情事，竟疏未注意，未以陰道超音波檢查確認陳麗雯是否有子宮外孕情形，亦未於其出國期間，與該醫院林文傑醫師（業經判決無罪確定）溝通或提醒有無子宮外孕之可能，而實施必要之陰道超音波檢查，致陳麗雯於同年11月9日因子宮外孕致左側輸卵管異位妊娠破裂，形成骨盆腔內有200公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起癲癇，致休克死亡之犯行，因而撤銷第一審諭知上訴人無罪之判決，改判論上訴人以業務過失致人於死罪，處有期徒刑10月，並依中華民國九十六年罪犯減刑條例第2條第1項第3款及第7條規定，減其宣告刑二分之一，即減為有期徒刑5 月，並諭知如易科罰金，以銀元300 元即新臺幣（下同）900 元折算1 日，固非無見。

惟查：㈠、原判決於理由內引用行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）97年3 月20日鑑定之意見：「懷疑子宮外孕時，應備血、檢查血色素和β-HCG值，做超音波看子宮附屬器有沒有腫塊和是否有內出血。

根據（陳麗雯）病歷記載，並無上述之檢查和處置」等旨，說明上訴人並未對陳麗雯抽血檢查其β-HCG值（即血液絨毛膜性腺激素值）以注意是否有子宮外孕情事等旨，而為不利於上訴人之論斷（見原判決第56頁第1 至7 行）。

惟依94年10月24日及同年月26日陳麗雯於○○醫院之血清免疫病毒檢查申請報告單所載，該醫院似有對陳麗雯抽血檢查其β-HCG值，且其數值分別為261.3及699.2，有卷附陳麗雯於○○醫院之血清免疫病毒檢查申請報告單2 份在卷可憑（見原審卷㈡第52頁及背面）。

原判決理由謂上訴人並未對陳麗雯抽血檢查β-HCG值，以注意是否有子宮外孕情事云云，似與上述卷證資料內容未盡相符。

究竟上訴人於案發當時有無對陳麗雯抽血檢查其β-HCG值？又檢查其β-HCG值，對於「子宮內孕合併子宮外孕」情形，是否能據以判定受檢人有「子宮外孕）之情形？以上疑點與本案實情之發現及上訴人是否未盡其義務之刑責攸關。

原審對以上疑點未詳加調查釐清並加以論敘說明，逕憑醫審會97年3 月20日鑑定之意見說明上訴人並未對陳麗雯抽血檢查其β-HCG值，而為不利於上訴人之認定，復未說明上開陳麗雯於○○醫院之血清免疫病毒檢查申請報告單，何以不足為該醫院有對陳麗雯抽血檢查其β-HCG值之依據，自有調查未盡及判決理由欠備之違法。

㈡、證據雖已調查，若尚有其他影響於判決結果之重要證據或疑點未予調查，致事實未臻明瞭者，即與未經調查無異，如遽行判決，仍難謂無應於審判期日調查之證據而未予調查之違法。

本件原判決依憑鑑定證人即法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）法醫師孫家棟於第一審及原審之證詞，認定陳麗雯之硬腦膜下出血僅為少量之1 C.C.至2 C.C.，至解剖報告所記載之血性液體100 C.C.是靜脈竇的血液及液體云云，並據此說明硬腦膜下出血並非陳麗雯死亡之主要原因（見原判決第13頁倒數第3 行至最後1 行、第27頁第13行至第28頁第21行）。

惟法醫研究所94年12月12日法醫理字第0940005056號函所檢附之94醫鑑字第2039號鑑定書記載：「一、肉眼觀察結果：…經解剖後發現…頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部，…腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體），實質切面呈充血和水腫外，無皮質挫傷性出血。

…二、顯微鏡觀察結果，腦髓除充血和水腫外，無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）…三、病理檢查結果：硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。

…」，有上開鑑定書在卷可稽（見臺灣高雄地方法院檢察署94年相字第2048號卷第37至45頁）。

依上述鑑定書之記載，可見陳麗雯於腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 C.C.之血性液體（混有血塊和液體），實質切面呈充血和水腫。

是鑑定證人孫家棟於第一審及原審之證詞，與上開鑑定書之記載已有出入。

且若上開100 C.C.之血性液體係陳麗雯靜脈竇之血液及液體，何以上開鑑定書內不記載靜脈竇流出100 C.C.之血液及液體？嗣法醫研究所於104 年12月11日針對原審詢問之問題：「孫家棟於臺灣高雄地方法院審理時證稱：『我們在拉下來的時候看到的液體100 毫升或100 公撮，但實際上100 公撮裹面只有少量是在顯微鏡下看到的硬腦膜下腔出血，大部分是原來血管裏面流出來的，所以我強調少量，少量的意思就在這裏』，則如何從拉下來的100 公撮血性液體中辨識原來在血管裏面的液體和硬腦膜下腔出血之不同？」回覆稱：「本所原鑑定人（即孫家棟）研判意見如下：㈠、由血管流出並不會有纖維蛋白（fibrin），所以有纖維蛋白的部份只有少量，因此而下的判定。」

等語，以上分別有原審詢問函及法醫研究所回覆函在卷可稽（見原審卷㈥第103、104 頁，卷㈦第62頁）。

惟孫家棟嗣於原審證稱：血液中的纖維蛋白需要用常規染色作切片才看得出來，伊只有拿「血塊」回去檢驗，並未將陳麗雯之硬腦膜或其他血液拿回去檢驗等語（見原審卷第61頁及背面）。

可見孫家棟證稱：硬腦膜下出血只有少量等語，僅係就其帶回檢驗之血塊進行染色切片檢驗有無纖維蛋白，而其既未將陳麗雯之硬腦膜或其他血液拿回去檢驗，如何判定其未帶回檢驗之部分有無纖維蛋白？因此孫家棟證稱：陳麗雯硬腦膜下出血只有少量之1 C.C.至2 C.C.云云，似係其臆測之詞。

何況專家證人洪純隆於第一審證稱：「依本件解剖報告，陳麗雯確有硬腦膜下出血」、「（受命法官問：孫家棟作證稱在腦膜剝離後扣掉從大腦鐮拉到的靜脈血，硬腦膜下的出血量是1 C.C.至2 C.C.而已，與你所述不一樣，對孫家棟的證詞有何意見？）我想扣掉不會只剩下1 C.C.至2 C.C.，因為他在鑑定書中寫得很清楚，剝離硬腦膜下有約100 C.C.的血性液體（混有血塊及液體），若拉下來的100 C.C.扣到只剩1 C.C.至2 C.C.，就不應該寫在這裡」等語（見第一審卷④第40頁）。

則究竟陳麗雯之硬腦膜下真正出血量究竟若干？係100 C.C.，或僅為少量之1 C.C.至2 C.C.？以上疑點攸關陳麗雯之主要死亡原因係硬腦膜下出血，抑或左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，自有詳加究明之必要。

原審未就上述疑點調查釐清明白，逕採孫家棟之證詞及法醫研究所回覆之意見，認定陳麗雯之硬腦膜下出血量僅為1C.C.至2 C.C.，並非致死之主要原因，依上述說明，難謂無應於審判期日調查之證據而未予調查之違法。

㈢、判決所載理由矛盾者，依刑事訴訟法第379條第14款規定，其判決為當然違背法令。

原判決認定陳麗雯係因子宮外孕致左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血引起的癲癇，致休克死亡等情（見原判決第3 頁倒數第5 至2 行），並於理由內說明陳麗雯主要死因是子宮外孕破裂造成骨盆腔出血併發硬腦膜下腔出血，引起抽搐癲癇併發硬腦膜下出血，乃致休克死亡。

亦即主要死因是異位性妊娠造成左側骨盆腔出血，且係因子宮外孕破裂造成骨盆腔出血方併發硬腦膜下腔出血，引起抽搐癲癇，致休克死亡等旨（見原判決第26頁第3 至5 行，第28頁第17至19行）。

惟醫審會97年3 月20日鑑定意見稱：由解剖及相驗報告及所附病歷判斷，病人最可能之直接死因為硬腦膜下血腫，以及其伴隨而來的神經性傷害（如透過顱內壓升高等機轉傷害生命中樞等）引發之神經性休克。

蓋因解剖時發現之硬腦膜下血腫出血量約為100 ml，而依據文獻顯示，顱腔內的出血量在25-30ml以上，在臨床上應已有相當意義，可造成神經學症狀甚至死亡。

因此根據現有資料，難以認定陳麗雯子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因，…本案中病人並無全身性內出血的證據（僅兩處：骨盆腔及硬腦膜下）…依解剖報告所載，病人可見之總出血量應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100 ml，共300 ml。

而依照人體生理學而言，病人體重約65公斤，應有約5,000 ml的血液；

而人體急性失血至少應約至20% （本案中應約1,000 ml）才有可能導致低容積性休克。

在本案中即使加計先前的陰道出血，總出血量亦相去甚遠；

因此病人不應當認為是死於低容積性休克等旨，有該鑑定書在卷可憑（見臺灣高雄地方法院檢察署97年度他字第3413號卷第2 至9 頁）。

另醫審會104 年3 月11日鑑定書亦載明：子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，病人發生抽筋，與子宮外孕無關，病人因癲癇或子宮外孕產生之疼痛現象，並無可能造成硬腦膜下出血或蛛蜘網膜下出血（見原審卷㈣第221 至227 頁背面）。

且行政院衛生署又於99年7 月6 日以衛署醫字第0990015143號函表示：難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因。

病人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克。

而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷。

其他可能死亡之原因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支持出血性休克之結論，有行政院衛生署上開書函在卷可稽（見第一審卷

②第165 至166 頁）。又台灣婦產科醫學會表示：依據人體生理學，休克發生的原因包括 (a)血容量減少（包括出血等）、(b)心因性原因、(c)血液之阻塞（包括肺栓塞等）、(d)神經性病變（包括直立性低血壓、脊髓的傷害等）、 (e)其他。

若血容量減少15~25%，心臟排血量會有明顯的下降；

而一個原先很健康的人，10% 血容量的急性損失，此人可立即發生代償現象，不致於休克。

在體重大約是65公斤，評估其身上血液大約有5,000 C.C.，流失1,000 C.C.以上較可能引起休克。

輸卵管異位妊娠出血200C.C.與硬腦膜下出血為二種不同之疾病，此二者應無相關性等旨，有該醫學會100 年5 月23日台婦醫字第100098號函及同年9 月29日台婦醫字第100183號函在卷可稽（見第一審卷②第252 至255 頁，臺灣高雄地方法院97年度醫字第15號民事卷㈡第352 至354 頁）。

又長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）亦函復第一審法院稱：依一般醫師之知識經驗，骨盆腔內出血200ml 很難會造成休克死亡。

依照人體生理學而言，人體急性失血至少應約至20% 才可能導致低容積性休克。

如果以本案病患體重65公斤，應約有5,000 ml的血液，總失血量1,000 ml才有可能導致低容積性休克等旨，有高雄長庚醫院101 年2 月20日（100 ）長庚院高字第AC1700號函在卷可證（見第一審卷④第214至219 頁）。

另臺北榮民總醫院亦函復原審稱：由於病患枕部頭皮下有出血，解讀為瘀傷，係為外傷所致，應當為病患硬腦膜下出血之可能直接原因，子宮外孕會因大量內出血（超過1,000 毫升）導致休克甚至死亡等旨，有該醫院105 年3 月22日北總婦字第1052100009號函在卷可憑（見原審卷㈧第143 至145 頁）。

再者，法醫研究所103 年7 月18日法醫理字第1030002939號函之說明二亦稱：「並不能推論子宮外孕造成類似癲癇症狀發生」等旨（見原審卷㈣第158 頁）。

從上開醫審會、行政院衛生署、台灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院、臺北榮民總醫院及法醫研究所之相關鑑定或說明可知，陳麗雯之左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內出血200 ml，似不致休克死亡，且子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，病人因癲癇或子宮外孕產生之疼痛現象，應無可能造成硬腦膜下出血或蛛蜘網膜下出血，輸卵管異位妊娠出血與硬腦膜下出血為不同之疾病，二者並無相關性。

原判決認定陳麗雯之死亡原因已異於上開各機關、學會或醫院所表示之意見。

復未說明上開台灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院及臺北榮民總醫院之相關意見何以不足為有利於上訴人之認定，尚嫌理由欠備。

另原判決雖說明醫審會之鑑定意見不足採信，並認為法醫研究所之鑑定意見與孫家棟之證詞並無矛盾之處，而先後於理由內說明：「衡之上訴人在原審供稱：陳麗雯發生痙攣時是躺在照超音波平台的軟墊上等語，可知陳麗雯於11月9 日發生痙攣時係躺在軟墊上，頭部自亦無撞擊其他硬物而遭受外傷之可能…。

依病歷及護理紀錄記載，並無頭痛或頭部遭受外力撞擊受傷之主訴，是縱醫審會99年3 月11日鑑定認陳麗雯頭部外傷應是本案中導致硬腦膜下出血之直接原因…，自無從採納。」

云云（見原判決第24頁倒數第2 行至第25頁第20行）。

嗣又說明：「參酌陳麗雯病歷記載：抽搐以癲癇發作牙關緊閉（0940），0945無抽搐情形，而癲癇會造成患者身體突然事先沒有預警的抽動，即使躺在軟墊上亦會發生撞擊等情，可知陳麗雯係因子宮外孕即異位性妊娠造成左側輸卵管破裂、骨盆腔出血，引起抽搐癲癇併發硬腦膜下出血，乃致休克死亡，是法醫研究所鑑定及孫家棟上開陳述並無矛盾之處。」

云云（見原判決第28頁第14至21行）。

原判決理由一方面說明陳麗雯係躺在軟墊上，頭部自無撞擊其他硬物而遭受外傷之可能，並據此認定醫審會之鑑定結論（即最可能之直接死因為硬腦膜下血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克）不足採信；

另方面又說明陳麗雯即使躺在軟墊上亦會發生撞擊，而據以認定法醫研究所之鑑定結論及孫家棟之證詞並無歧異之處。

依上述說明，難謂無判決所載理由矛盾之違誤。

上訴意旨執以指摘原判決不當，非無理由。

又原判決上開違誤，影響於事實之認定，本院無從據以自為判決，應認原判決關於上訴人部分有撤銷發回更審之原因。

據上論結，應依刑事訴訟法第397條、第401條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 8 月 3 日
最高法院刑事第七庭
審判長法官 郭 毓 洲
法官 張 祺 祥
法官 江 振 義
法官 陳 宏 卿
法官 劉 興 浪
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 106 年 8 月 7 日