最高法院民事-TPSV,102,台上,1869,20131003

最高法院民事判決 一○二年度台上字第一八六九號
上 訴 人 郭 棹
訴訟代理人 邱群傑律師
被 上訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭宏義律師
黃程國律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○一年十一月二十七日台灣高等法院第二審判決（一○一年度保險上字第二七號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於駁回上訴人就請求被上訴人給付新台幣一百六十五萬元本息之上訴及該訴訟費用部分廢棄，發回台灣高等法院。

其他上訴駁回。

第三審訴訟費用，關於駁回其他上訴部分，由上訴人負擔。

理 由本件上訴人主張：伊於民國八十四年七月十七日向被上訴人投保十年繳費終身壽險，並附加新台幣（下同）二百萬元之個人傷害保險附約。

嗣伊於九十七年五月二十二日深夜起床，在浴室發生意外而跌倒，當時因右臀及腿部劇痛，經送往財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）急診，旋至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）住院檢查治療，迄同年九月十六日止，伊在台大醫院連續住院五次計達八十六日，且於九十七年九月九日領有主管機關認定符合「雙下肢重度肢障」之身心障礙手冊，依上開保險契約之約定，被上訴人自應按日給付伊意外傷害保險金二千元共計十七萬二千元，及給付意外殘廢保險金一百五十萬元，合計一百六十七萬二千元等情。

爰依保險法及系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人如數給付並加付法定遲延利息之判決。

被上訴人則以：上訴人雙下肢重大傷殘應係其自身疾病造成，非因跌倒之意外事故所致，自不在兩造間保險契約承保範圍。

且上訴人就九十七年六月十七日至同年月二十八日間住院之傷害醫療保險金，遲至九十九年七月九日始為請求，已罹於二年時效期間。

至上訴人請求第二次住院後之傷害醫療保險金，均屬醫治其自身疾病，顯與意外傷害無關，伊自無給付義務。

又上訴人於九十七年七月三日即臥病不起，已符合保險契約第七條所稱之殘廢定義，亦即下肢機能喪失而不能治者，保險事故業已發生，其保險金請求權之消滅時效應自斯時起算，並於九十九年七月二日屆滿二年，伊亦無庸給付殘廢保險金等語，資為抗辯。

原審以：上訴人主張其向被上訴人投保上開終身壽險附加個人傷害保險附約等事實，為被上訴人所不爭。

上訴人於九十七年五月二十二日在家中浴室跌倒，並於同年六月二日前往國泰醫院就醫，因上訴人前於同年四月十日至同年月二十一日在該醫院住院，其間無右腿受傷之診療紀錄；

迨同年六月十七日至台大醫院就診，卻診治有右側股骨頸骨折，足見上訴人於同年四月二十一日自國泰醫院出院後至同年六月二日在同醫院就診期間，確因外力造成右側股骨頸骨折。

上訴人謂其於同年五月二十二日意外跌倒造成右側股骨頸骨折，應可採信。

上訴人雖於九十六年間在國泰醫院住院期間之運動能力評分為零分，惟此係受其他健康因素影響，非屬常態，台大醫院僅憑上訴人於九十六年六月十九日至同年八月二十二日因病在國泰醫院住院時之復健科報告，即認上訴人自九十六年八月十三日起雙下肢已陷重度殘障，尚非無疑。

兩造所簽訂之個人傷害保險附約第五條第二項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。

上訴人於九十七年六月十七日經台大醫院診斷為右側股骨頸骨折，翌日接受右側半人工髖關節置換手術，術後病況穩定，無傷口感染和發燒，於同年月二十八日出院後，於同年月三十日因吸入性肺炎引起發燒而至台大醫院急診部就醫，於同年七月三日住院使用抗生素治療肺炎，但因病況不穩定，右髖部出現膿瘍，於同年七月十六日接受清創手術，並繼續使用抗生素治療感染，同年八月二十六日對上訴人施行手術整復髖部脫臼，將髖部復位，仍繼續使用抗生素療程，迨同年九月十六日病況穩定出院。

上訴人於九十七年六月底至七月間之發燒及右股發炎膿瘍，主要為期間發生吸入性肺炎及感染所致，與右側半人工髖關節置換手術無直接相關。

上訴人於九十七年九月九日固經台大醫院鑑定為雙下肢重度肢障，惟上訴人於更換右側半人工髖關節手術出院後，因罹患吸入性肺炎造成即需進行右髖部膿瘍清創手術、整復髖部脫臼手術及術後照護、復健不良之自身因素致受障害，並無外力因素介入，不符前開外來突發事故之要件，上訴人又未能舉證證明其所受雙下肢重度肢障之傷害係於系爭保險契約保險期間內發生意外跌倒所致，其請求被上訴人給付殘廢保險金，尚屬無據。

另上訴人於九十七年五月二十二日已因意外跌倒而受有右側股骨頸骨折之傷害，上訴人於該日起即得向被上訴人請求給付殘廢保險金一百五十萬元及九十七年六月十七日至同年月二十八日間住院十一日之傷害醫療保險金二萬二千元，然上訴人遲至九十九年七月九日始向被上訴人為請求，依保險法第六十五條第一項、民法第一百二十八條之規定暨首開保險附約第二十二條約定，其請求權已罹二年時效。

被上訴人為時效抗辯，自非無據。

至上訴人於九十七年九月九日經鑑定為肢障，並非保險事故之發生，所陳應以該日為保險金請求權消滅時效之起算時點，難謂有據。

又上訴人於九十七年七月三日至同年九月十六日在台大醫院住院七十五日，既因罹患吸入性肺炎併發術後傷口感染，非因意外傷害事故住院治療，其請求被上訴人給付傷害醫療保險金十五萬元，亦非有據。

從而上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付伊一百六十七萬二千元及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，不應准許等詞。

因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴。

㈠關於廢棄發回部分：按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第一百三十一條之規定自明。

倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因，保險人即應給付保險金。

本件上訴人於九十七年五月二十二日意外跌倒造成右側股骨頸骨折，嗣又於同年七月三日住院，台大醫院於同年八月二十六日對其施行手術整復髖部脫臼而將髖部復位，其於同年九月九日經鑑定為雙下肢重度肢障，為原審認定之事實。

觀諸上訴人之九十七年九月間身心障礙者鑑定表關於傷病名稱、障礙原因及障礙部位分別記載：「右髖人工關節脫臼併關節攣縮」、「右髖骨折術後脫臼」、「右髖」等字樣，台大醫院一○一年二月二十七日函載：「（上訴人）術後常側躺壓迫局部傷口，致局部傷口發炎，……併發髖部感染，而需進行手術清創」之旨（見一審卷㈠一三九頁及卷㈡七○頁）；

上訴人一再指陳：伊確因跌倒後，右臀處靠近大腿骨持續疼痛而就醫，受傷部分與嗣後身體發生殘障部位完全相符，上開鑑定所稱之脫臼係指無法復位情形，應與感染無關，而伊之右髖發炎膿瘍則因細菌感染所致，病因與非屬細菌感染引起之吸入性肺炎不同，伊於九十七年八月間已無吸入性肺炎疾病，且伊在台大醫院進行之各項手術治療，其主要有效原因（主力近因）係意外跌倒，造成右側股骨頸骨折，雖各次手術間不必然有「直接之因果關係」，但顯因各次手術間發生多次「感染」，致引起「併發症」，需開刀處理，終成殘疾，故其每次手術間層層相扣，仍有相當因果關係等情，似非全然無據。

原審未遑詳查究明，復未說明上訴人關此所陳何以不足採之意見，遽以前揭情詞為上訴人不利之論斷，自嫌速斷，亦有不備理由之違法。

次按民法第一百二十八條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。

查上訴人係於九十九年七月九日對被上訴人為請求，為原審所確定；

另觀卷附個人傷害保險附約第五條第一項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金」等旨；

被上訴人自陳此項約定給付須以意外傷害事故造成殘廢或住院治療之原因（見一審卷㈡一○七頁、原審卷五○頁）；

台大醫院一○一年四月二十日函稱：「（上訴人於九十七年四月至同年八月間）雙側下肢顯著無力」之語（見一審卷㈡七七頁）；

上訴人迭稱：伊於九十七年七月三日第二次入院時暫需在床休養，係因同年六月間施以右側半人工髖關節置換手術之結果，並非殘障、臥病在床等語（見一審卷㈠二四八頁、卷㈡九五頁及原審卷七三頁）。

倘若非虛，上訴人於前開意外跌倒後似未立即發生殘障之結果，其於九十七年九月九日始經鑑定為雙下肢重度肢障，在此之前乃至同年七月八日前是否已成殘廢尚屬不明，則上訴人究於何時已因意外傷害事故致成殘廢程度而處於得請求被上訴人給付殘廢保險金一百五十萬元之狀態，有待釐清。

原審未詳予查明，遽以上訴人殘廢保險金請求權已罹於二年時效期間為由，而為其不利之判決，尤有可議。

上訴論旨，指摘原判決關於駁回伊就請求被上訴人給付一百六十五萬元（含括上開傷害醫療保險金十五萬元）本息之上訴部分為不當，求予廢棄，非無理由。

㈡關於其他上訴駁回部分：查上訴人請求被上訴人給付九十七年六月十七日至同年月二十八日間之傷害醫療保險金二萬二千元本息部分，被上訴人已為時效抗辯，且上訴人亦不否認「應扣除十一日」（見一審卷㈠一五八頁）。

原審以上揭理由，就此部分維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，於法核無違誤。

上訴意旨，仍就原審取捨證據及認定事實之職權行使，指摘原判決前開部分違背法令，聲明廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由。

依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

中 華 民 國 一○二 年 十 月 三 日
最高法院民事第二庭
審判長法官 李 彥 文
法官 沈 方 維
法官 高 孟 焄
法官 林 大 洋
法官 簡 清 忠
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○二 年 十 月 十五 日
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