最高法院民事-TPSV,106,台上,1267,20170518

最高法院民事判決 一○六年度台上字第一二六七號
上 訴 人 吳瓊玫
吳瓊瑤
吳峻榕
吳振瑋
吳雅玲
共 同
訴訟代理人 呂清雄律師
被 上訴 人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院法定代理人 張德明
被 上訴 人 邱怡友
邱宗傑
姜仁惠
上四人共同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國一○六年一月十七日台灣高等法院第二審判決（一○三年度醫上字第一二號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於駁回上訴人請求被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院、邱宗傑及姜仁惠連帶給付之上訴及請求被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院給付追加之訴部分廢棄，發回台灣高等法院。

其他上訴駁回。

第三審訴訟費用，關於駁回其他上訴部分，由上訴人負擔。

理 由本件上訴人主張：伊之被繼承人吳江山因肝腫瘤復發，於民國九十七年十月三十日上午十時二十五分，至被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮總醫院）接受該院醫師即被上訴人邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術）治療。

邱怡友未進行術前防範措施，且使用之電燒溫度過高及時間過長，因過失造成吳江山在橫結腸附近有穿孔之傷害。

吳江山於術後出現腹部疼痛現象，經同院醫師即被上訴人邱宗傑收治住院。

邱宗傑疏於評估手術併發症即腸穿孔，僅於同日下午一時三十分為吳江山施打止痛劑。

惟吳江山已因腸穿孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍未為任何腹膜炎之檢查及治療。

同院醫師即被上訴人姜仁惠於翌日（即同年月三十一日，下稱十月三十一日）為吳江山實施胸部Ｘ光檢查後，疏未發現右側胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔，致邱宗傑不知有上開資訊，而未即時治療吳江山之腸穿孔。

邱宗傑延至同年十一月二日會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江山為腸穿孔，始為電腦斷層掃描檢查。

確診吳江山為結腸右側彎曲處穿孔，於當日下午五時五十五分接受結腸切除手術，但因感染嚴重，於同年月四日因敗血性休克併多重器官衰竭死亡。

邱怡友、邱宗傑、姜仁惠為榮總醫院之受僱人或使用人等情。

爰依民法第一百八十四條第一項前段、第二項、第一百九十二條第一項、第一百九十四條、第一百八十八條第一項、第二百二十七條第二項、第二百二十七條之一準用第一百九十二條第一項、第一百九十四條規定，求為命被上訴人應連帶給付上訴人吳峻榕新台幣（下同）二百十四萬三千零二十三元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各一百萬元本息，並於原審依醫療契約關係追加備位聲明，求為命榮總醫院給付吳峻榕二百十四萬三千零二十三元本息、吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各一百萬元本息之判決。

被上訴人則以：邱怡友雖未使用人工腹水或開腹手術隔開腸道，但已採行術中預防腸穿孔措施，符合當時醫療水準。

吳江山之腸穿孔等併發症，非邱怡友所得預見或避免，且與邱怡友之醫療行為間無相當因果關係。

姜仁惠判讀吳江山之胸部Ｘ光結果，亦符合當時醫療水準；

況系爭手術後之Ｘ光檢查縱發現腹腔有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀，才需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查，以及其死亡之結果，均無因果關係。

邱宗傑於十月三十一日下午六時已下班，經其他值班醫師對吳江山施作腹部檢查，亦無典型腹膜炎症狀，而未臆斷吳江山罹患腹膜炎，故當時未施行腹部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，均符合當時醫療水準。

吳江山因無典型腹膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查手術治療，故吳江山之死亡結果，與邱宗傑之醫療行為並無相當因果關係等語，資為抗辯。

原審以：邱怡友實施系爭手術時，雖因手術熱能造成吳江山五公分之腸穿孔，致引發腹膜炎造成敗血性休克併多重器官衰竭而死亡。

惟系爭手術之腫瘤位置於肝表面，鄰近腸道，且病人曾因腹部手術而腸沾黏，有百分之○．一至○．七腸穿孔發生率，而致死亡。

邱怡友雖可預見吳江山可能受有腸穿孔之傷害，但依當時醫療水準無法完全避免該傷害發生。

又臨床上為減少腸傷害，雖可於術前以人工腹水隔開肝臟及腸道，或以開腹手術或腹腔鏡手術隔開腸道，再行射頻燒灼治療，但亦可於術中將射頻燒灼電極置入較遠離肝表面及減少燒灼治療時間，以減少腸傷害。

因人工腹水或開腹手術將增加病人不適及併發症發生之機會，且人工腹水約需最長一星期始消失。

而依嗣後吳江山之超音波及電腦斷層掃瞄檢查影像所顯示腫瘤之位置，一般醫療常規未必採行人工胸腹水或開腹手術下之射頻燒灼治療。

且觀以射頻燒灼治療肝惡性腫瘤併發症之發生，與醫師過去執行之經驗及病例數有關，故應由醫師臨床專業判斷決定施行之手術方式。

邱怡友於實施系爭手術時，已將射頻治療電極針置入較遠離肝表面，並確定整個電極針於肝內，復將燒灼時間由十二分鐘減少至十分鐘，採行減少腸傷害之手術方式，應已善盡其注意義務，自難因不能避免之腸傷害而認其有過失。

又經皮肝癌熱射頻燒灼術後，可能發生無症狀之腹腔內氣體，與一般腸胃道穿孔發生氣腹相同。

平躺姿勢胸部Ｘ光影像，因游離氣體會聚積在腹壁之中央區底下，難以判斷有無游離氣體。

姜仁惠於十月三十一日就吳江山之臥式胸部Ｘ光片影像，未能判讀出橫隔膜下有游離氣體，所作之Ｘ光報告單未記載游離氣體，並無違反當時醫療水準。

其於同年十一月四日修正上開報告中右側照像內容為「右側橫隔膜下有游離氣體，支持氣腹診斷，需排除右側大腸穿孔」，係提醒臨床醫師需注意有無腸穿孔及腹膜炎，仍不足據以證明其於十月三十一日下午可判讀吳江山之橫隔膜下有游離氣體。

另吳江山當時甫接受系爭手術，有腹部傷口且疼痛，衡以一般人之普通經驗，顯然不適合側臥或站立接受胸部或腹部側照Ｘ光檢查，況當時吳江山並無典型腹膜炎臨床表徵，姜仁惠本於其醫療裁量權，使吳江山平躺接受胸部Ｘ光檢查，未採行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第三次鑑定書所指之胸部立姿Ｘ光、腹部臥姿Ｘ光方式，仍應認為符合當時醫療水準。

吳江山於十月三十一日中午十二時主訴為呼吸喘，身體診察為右上腹局部疼痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表徵，且當日下午二時五十六分胸部Ｘ光檢查結果，未發現腹內有游離空氣，至下午六時雖因病人腹痛嚴重，而給予止痛藥治療，惟以其無典型腹膜炎之臨床表徵，邱宗傑顯不易診斷其可能因腸穿孔致腹膜炎，是邱宗傑未施行腹部電腦斷層掃描檢查並予以探查手術治療，係因無從預見吳江山已因腸穿孔而腹膜炎、即無從避免吳江山受有腸穿孔引發之傷害而死亡。

醫審會第二次鑑定書僅因病歷紀錄欠缺理學檢查之記載，而認定邱宗傑延誤診斷，自不足採。

又邱宗傑與訴外人即同院醫師高偉育、賴怡君、張又升均已向吳江山之家屬充分說明實施腹部電腦斷層掃描檢查之目的與必要性，以及不接受該項檢查之可能後果，吳江山之家屬既未即時同意吳江山接受腹部電腦斷層掃描檢查，邱宗傑亦無從實施該項檢查。

邱怡友、姜仁惠、邱宗傑診治吳江山之醫療行為均符合當時醫療水準，堪認就吳江山因腸穿孔致腹膜炎死亡之結果均無過失，而無侵權行為。

且榮總醫院就其與吳江山間之醫療契約履行，業經其使用人邱怡友、姜仁惠、邱宗傑依債之本旨為給付，無不完全給付之債務不履行之情形。

上訴人依侵權行為或醫療契約法律關係，請求被上訴人賠償損害，均屬無據，不應准許等詞，因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，並駁回其追加之訴。

關於廢棄部分（即榮總醫院、邱宗傑與姜仁惠部分）：按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；

醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，為醫療法第八十二條第一項、第二項所明定。

又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，審酌病人之病情變化，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。

且因醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，苟醫療人員之醫療處置具有可歸責之重大瑕疵，依民事訴訟法第二百七十七條但書規定，即應由醫療人員證明其醫療過失與病人之死亡間無因果關係。

查吳江山因接受系爭手術而腸穿孔，致引發腹膜炎造成敗血性休克併多重器官衰竭而死亡。

依當時醫療水準實施系爭手術，無法完全避免發生腸穿孔之併發症，其發生率為百分之○．一至○．七，為原審認定之事實。

果爾，醫療人員對於吳江山於接受系爭手術後之醫療照護，自應注意吳江山之病史及身體病徵，俾及時治療系爭手術可能發生之腸穿孔傷害。

觀醫審會○九八○四一四號鑑定書記載，「⑴依醫療常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。

⑵醫師會進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見原審卷㈡三五頁及背面），已說明腹部身體檢查及腹部放射線檢查係探尋腹膜炎症狀之醫療常規。

邱宗傑固於十月三十一日十二時因吳江山發燒及呼吸急促而予身體診察為右上腹疼痛，並無典型腹膜炎之臨床表徵（見原審卷㈡三○頁背面）。

其當時之處置雖尚可接受，惟宜續追蹤檢查，此有醫審會同號鑑定書可憑（見原審卷㈡三五頁背面）。

但吳江山於同日下午六時嚴重腹痛，及同日下午七時二十分呼吸急促時，依卷附病歷紀錄未發現醫師進行腹部身體診察之紀錄（見一審卷㈣七頁背面，醫審會參考被上訴人提供之吳江山九十七年十月至十一月住院期間之所有護理紀錄及醫療影像光碟作成一○一○二九九號鑑定書描述之案情概要）。

證人高偉育證稱：當時沒有主訴腹部疼痛，其做理學檢查，沒有發現有腹膜炎跡象等語，未證述於吳江山嚴重腹痛及呼吸急促時，曾予理學檢查。

證人即照護吳江山之護理師許英春據其製作之護理紀錄證稱：其施作腹部檢查後，於護理紀錄上記載胃叩診有鼓音，於施作該腹部檢查過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形等語，然該護理紀錄未記載施作腹部檢查胃叩診之時間（見原審卷㈡二一四之一頁背面、一審卷㈡五四頁）。

佐以該護理紀錄記載「……4.協助病人照chest x-ray。

……6.依醫囑執行PST( -)，ST ORDER給予 AUGMENTIN1200MG……。

7.病人chest x-ray 也發現胃脹，胃叩診為鼓音，協助醫師ON NG，NG引流出約100ML淡咖啡色之沙士液體」，參諸醫審會鑑定書之案情概要載明「14:56 ……Ｘ光檢查結果亦發現胃脹、胃叩診有鼓音，故置放鼻胃管。

…… 15:38（另護理紀錄記載為15:35）依臨時醫囑給予靜脈注射 Augmentin 1200mg。

……並由鼻胃管引流出100mL 淡咖啡色液體」（見一審卷㈣七頁），許英春所證之胃叩診時間似在下午二時五十六分許。

果爾，許英春、高偉育之證詞是否足以證明吳江山於十月三十一日下午六時嚴重腹痛，及同日下午七時二十分呼吸急促時，曾受腹部診察，洵非無疑。

原審未詳予調查審認，徒以許英春、高偉育前開證詞，遽認自十月三十一日下午六時許起至二十三時十四分止，已經為吳江山身體檢查，均無典型腹膜炎臨床表徵，進而為有利邱宗傑之判斷，未免疏略。

又依醫審會一○○○一三八號鑑定書記載，「⑶依病歷紀錄，病人於十月三十一日中午十二時有發燒及呼吸急促情形，診斷為敗血性休克、肺炎及懷疑肝膿瘍。

惟後病人於下午六時發生嚴重腹痛及下午七時二十分呼吸急促，均未有施行腹部身體檢查之病歷紀錄。

至十一月一日凌晨一時十分懷疑腹內感染，由時程以觀，本案醫師錯失懷疑腹膜炎之診斷時間，似有延誤診斷之嫌」（見原審卷㈡三十頁背面、三二、三八頁）。

則倘邱宗傑能注意審酌吳江山病情變化，及時施行腹部身體檢查，儘速進行必要處置，吳江山是否有避免因腸穿孔致引發腹膜炎造成敗血性休克併多重器官衰竭而死亡之相當可能性？即非無推求餘地。

原審未遑詳酌醫審會鑑定意見，並說明邱宗傑無須於吳江山病情變化時進行腹部身體檢查之依據，遽為不利上訴人之認定，已有未合。

次查，腹部放射線檢查與腹部身體檢查同為探尋腹膜炎症狀之醫療常規，已據醫審會說明如前，且依醫審會一○○○一三八號鑑定書所載，Ｘ光報告係為提醒臨床醫師注意病患有無腸穿孔及腹膜炎（見原審卷㈡三七頁背面）。

吳江山於十月三十一日上午十一時十五分主訴喘，醫師醫囑進行胸部Ｘ光檢查，拍攝仰臥式及右側照胸部Ｘ光二張，其中右側照片似有游離氣體，有醫審會一○四○○○六、○九八○四一四號鑑定書可稽（見原審卷㈡三一頁背面、三五頁）。

負責於十月三十一日判讀該Ｘ光檢查結果之姜仁惠於九十七年十一月四日亦修正十月三十一日胸部Ｘ光報告中右側照像為「右側橫隔膜下有游離氣體，支持氣腹診斷，需排除右側大腸穿孔。」

（見原審卷㈡三七頁背面，醫審會一○○○一三八號鑑定書）。

惟姜仁惠於十月三十一日判讀Ｘ光檢查結果為「心臟擴大及胃脹氣，未發現腹內有游離氣體」（見原審卷㈡三○頁背面，醫審會一○四○○○六號鑑定書）。

果爾，姜仁惠於十月三十一日之判讀是否已依醫療常規盡善良管理人之注意義務？尚非無疑。

且依醫審會一○四○○○六號鑑定書記載「當日14:56 胸部Ｘ光檢查結果未發現腹內有游離氣體，至18:00 醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸穿孔而導致腹膜炎」（見原審卷㈡三一頁背面）。

則姜仁惠未能判讀吳江山右側橫隔膜下疑有游離氣體，提醒臨床醫師注意有無腸穿孔及腹膜炎，能否謂與邱宗傑未能及時對吳江山施作必要醫療之結果間，在一般情形下，不具備相當因果關係？亦非無疑，自待推求。

原審未詳加審究，徒以吳江山於十月三十一日中午十二時尚無腹膜炎典型表徵，推認姜仁惠無從預見，遽為不利上訴人之認定，亦有未合。

末查上訴人於事實審一再主張：十一月一日凌晨一時十分之值班醫師為張又升，當時並未告知伊要進行電腦斷層，是值班醫師賴怡君於當日下午四點多，始向伊說明及建議待吳江山生命徵象恢復穩定後再進行腹部電腦斷層檢查，伊即同意等語（見原審卷㈠一七七、一七八頁、卷㈡一三六頁），提出載明十一月一日凌晨一時三十四分至三時三十六分間張又升開立之醫囑單、同日八時九分至二十時五十一分賴怡君之臨時治療紀錄、記載十一月一日二時五分「Duty R張又升予on oral Endo」之病程護理紀錄、及同日一時十分張又升署名之內科加護病房交班單為證（見原審卷㈠一六七、一八三、一八四頁），佐以證人賴怡君證稱其於九十七年十一月一日上午八點到晚上八點照顧吳江山等語（見原審卷㈡二○八頁背面）；

榮總醫院九十七年十月三十一日、十一月一日加護病房交班單亦分別有張又升、賴怡君之簽名（見一審卷㈡一七、一八頁），上訴人前開主張似非全然無據。

又依醫審會一○四○○○六號鑑定書記載「十月三十一日18:02…… 相較於後續病情發展，當時仍屬於相對較穩定狀態，若此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，且可偵測腹內游離空氣，並診斷腸穿孔，進而施行剖腹探查，應可提高病人存活率」（見原審卷

㈡三二頁）。則邱宗傑遲至十一月二日下午三時始對吳江山進行腹部電腦斷層掃描檢查，是否已盡醫療人員善良管理人之注意義務，非無研求之餘地。

原審未詳予釐析，徒依證人高偉育證述其與賴怡君有對家屬說明做電腦斷層之必要性，但家屬擔心風險太高一直沒有做等詞，遽為上訴人不利之判決，非無可議。

上訴論旨，指摘原判決此部分為不當，求予廢棄，非無理由。

關於駁回上訴部分（即邱怡友部分）：原審依其採證認事之職權行使，論斷邱怡友為吳江山實施系爭手術時，本其臨床專業判斷，決定採取術中將射頻燒灼電極置入較遠離肝表面及減少燒灼治療時間之方式，以減少腸傷害，與當時醫療水準相符。

邱怡友雖得預見吳江山可能受有腸穿孔之傷害，但已依照當時醫療水準採取預防腸穿孔之必要方法，善盡其注意義務，雖無法避免吳江山發生腸穿孔之併發症，仍不能認其有過失，上訴人請求邱怡友賠償，難認有據等情。

經核於法並無違誤。

上訴論旨，指摘原判決此部分違背法令，聲明廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴一部為有理由、一部為無理由。

依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

中 華 民 國 一○六 年 五 月 十八 日
最高法院民事第七庭
審判長法官 劉 靜 嫻
法官 林 恩 山
法官 吳 光 釗
法官 周 舒 雁
法官 高 金 枝
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○六 年 六 月 二 日