最高法院民事-TPSV,106,台上,1436,20170524

最高法院民事判決 一○六年度台上字第一四三六號
上 訴 人 曾日勝
訴訟代理人 賴錫卿律師
被 上訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
被 上訴 人 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公 司
法定代理人 侯文成
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○四年十一月十一日台灣高等法院第二審判決（一○四年度保險上字第六號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

第三審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由本件上訴人主張：伊投保英商保誠人壽保險股份有限公司之團體意外傷害保險，保險金額新臺幣（下同）一百萬元、美商美國人壽保險股份有限公司之個人傷害保險，保險金額六百萬元；

嗣上開保險契約之權利義務分別由被上訴人中國人壽保險股份有限公司、英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下分稱中國人壽公司、友邦人壽公司）承受（下稱中國人壽保險契約、友邦人壽保險契約）。

伊於民國九十七年一月二十二日發生車禍意外事故致膝關節感染併發骨髓炎，再因治療骨髓炎造成腎功能不全，台北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明院區）於一○一年三月三十日及一○二年十二月四日之診斷證明書均記載「腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化的原因之一」「目前病況穩定」，伊方確認符合系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）所列項次6-1-4 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之情形，屬殘廢等級第七級。

惟伊於一○二年十二月五日向被上訴人請求給付按保險金額百分之四十計算之腹部（腎臟）機能障害殘廢保險金遭拒絕。

爰依中國人壽保險契約第七條、友邦人壽保險契約第六條之約定及保險法第三十四條規定，求為命中國人壽公司、友邦人壽公司分別給付四十萬元、二百四十萬元，並均加付自同年十二月二十二日起按年息百分之十計算利息之判決。

被上訴人則均以：上訴人所罹糖尿病、慢性腎功能不全，係因長期累積之慢性、內在疾病，並非保險法第一百三十一條第二項規定及中國人壽保險契約第五條第二項、友邦人壽保險契約第二條第二項約定之「意外傷害」或「意外傷害事故」所致。

且上訴人之病況仍有復原之可能，尚未達到系爭給付表項次6-1-4 之「終身僅能從事輕便工作」之要件。

縱認上訴人有保險金請求權，應自九十七年十月三十一日起即得請求，卻遲至一○二年十二月五日始發函請求，其請求權時效已因二年不行使而完成，伊得拒絕給付等語，資為抗辯。

原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：中國人壽公司、友邦人壽公司分別承受上訴人向訴外人投保之系爭中國人壽保險契約、友邦人壽保險契約之權利義務，有各該保險契約書在卷可證；

被上訴人提出之九十七年、九十九年、一○○年診斷證明書之醫囑內容均載「病人（指上訴人）於九十七年三月十三日住院，肌酸干（或酐）0.7 ，腎功能正常。

九十七年五月十三日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

九十七年八月二十五日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害。」

為兩造所不爭執。

被保險人所受傷害非屬身體器官老化、疾病或細菌感染等內在原因所致者，即屬意外傷害保險所指之意外，應認保險事故已發生。

本件中國人壽保險契約第五條第二項及友邦人壽保險契約第二條第二項所約定「意外傷害事故」，均指「非由疾病引起之外來突發事故」。

而依陽明院區一○一、一○二年診斷證明書之醫師囑言均記載：「病人於九十七年三月十三日住院，肌酸干（或酐）0.7 ，腎功能正常。

九十七年五月十三日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

九十七年八月二十五日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化的原因之一」等語，堪認上訴人腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷用藥為導致系爭障害發生的因素之一。

而車禍外傷用藥係外來因素，並非源於上訴人自身之危險事實，亦即並非源自上訴人器官本身老化、疾病、細菌感染等內在因素所致，且非上訴人所得預見，屬於因外來、突發不可預見之意外事故所造成，依上開說明，應認系爭障害係意外事故所致之傷害。

惟依卷附台北市立聯合醫院區一○四年七月三十一日北市○○○○○○○○○○號函所附陽明院區病情說明表單所載，：「病人於九十七年三月十三日住院，肌酸干（或酐）0.7 ，腎功能正常。

九十七年五月十三日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

九十七年八月二十五日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化原因之一，目前00000000（按即一○四年五月二十九日），肌酸肝1.1，eGFR68.03，蛋白尿為中重度（TP/Cr= 3034），屬慢性腎臟病stage 2，因此為免腎臟負擔加重而建議輕便工作，至於是否終身，則須將來疾病變化而定」等語，足認上訴人雖因系爭車禍所致骨折併發骨髓炎，長期使用萬百黴素藥物，而導致腎功能遺存顯著機能障害，但尚須待將來疾病變化而定，現尚未達「終身」祇能從事輕便工作之程度。

是被上訴人辯稱上訴人所受障害尚未達系爭給付表項次6-1-4所稱「終身祇能從事輕便工作」之程度，應可採信。

上訴人既未符系爭給付表項次6-1-4「終身祇能從事輕便工作」之要件，則上訴人請求被上訴人給付按保險金額百分之四十計算之殘廢保險金，即屬無據，為其心證之所由得，並說明上訴人其餘攻擊方法及聲明證據為不足取，與不逐一論述之理由，因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，經核於法並無違誤。

上訴論旨，猶以原審取捨證據、認定事實及解釋契約之職權行使暨其他與判決基礎無涉之理由，指摘原判決不當，聲明廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴為無理由。

依民事訴訟法第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

中 華 民 國 一○六 年 五 月 二十四 日
最高法院民事第五庭
審判長法官 林 大 洋
法官 鄭 傑 夫
法官 陳 玉 完
法官 鄭 純 惠
法官 蕭 艿 菁
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○六 年 六 月 七 日