最高法院民事-TPSV,106,台上,2418,20180314,1

最高法院民事判決 106年度台上字第2418號
上 訴 人 張安莉
訴訟代理人 黃清濱律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上訴 人 張適恆
嚴崇仁
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國106年5月23日臺灣高等法院第二審更審判決（105年度醫上更㈠字第1號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

第三審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由本件上訴人主張：伊父張懷讓（下稱患者）因尿赤少，於民國95年6月1日凌晨送至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，由該院醫師即被上訴人張適恆為其治療，因未見肺疾好轉，乃於同年月8 日轉至該院公館院區，由其醫師即被上訴人嚴崇仁接手診療。

患者送醫時年85歲，血壓收縮壓180 毫米汞柱尚稱合理，無強降血壓必要，張適恆、嚴崇仁（下合稱張、嚴2人）未先治療其肺炎，一昧以降血壓藥脈優（Norvasc）、普心寧（Plendil）、冠達悅喜樂錠（Adalat）、合必爽錠（Herbesser）等予患者服用，延誤其肺炎病情；

又醫囑禁水、禁食，惟未及時補充營養，造成患者營養不良、免疫力低下；

且明知患者前有急性胃黏膜病變、上消化道出血病史，對抗凝血劑、非類固醇抗炎藥過敏，竟漠視伊及其他醫師之警告，先後以上述降血壓藥治療高血壓，即以抗凝血劑之藥物作用使患者無法止血；

待發現患者胃出血後，醫囑舒汝美卓佑（Solu-Medrol ）加劇患者胃部疾病情，並以副作用為尿液滯留之定喘樂單（Atrovent）治療肺炎，嚴重影響患者腎功能，使患者處於虛弱體質，嚴崇仁醫囑普力多寧錠（Predonin）破壞其免疫力，又醫囑合必爽錠加劇患者酸性體質狀態，患者乃因張、嚴2 人持續施以降血壓藥導致出血不止。

另老年患者服用脈優須從每日2.5 毫克開始，張適恆卻以5毫克開始投藥，違反仿單註記警語，嚴崇仁投予達75 倍之合必爽錠，再以氯化鉀（KCL）及阿托品（Atropine ）治療合必爽錠中毒，致患者呈現氯化鉀深度中毒，又以未經行政院衛生福利部（下稱衛福部）核可之偽藥碳酸氫鈉錠（Jusonin ）進行急救，以及施打硫酸鎂阻礙高血鉀排出，且未依仿單註記禁止注射及稀釋保斯民液（Bosmin），快速及過量注射，終致患者於同年月00日凌晨因胃大出血併發呼吸衰竭死亡，張、嚴2 人應依民法侵權行為規定負損害賠償責任。

臺大醫院為該2 人之僱用人，依民法第188條規定應連帶負責。

伊為患者之女，父女感情甚篤，為患者支出醫療費、看護費計新臺幣（下同）5萬元、殯葬費100萬元，並受有精神上痛苦之損害695萬元，共800萬元等情。

爰依上開規定，求為命被上訴人連帶給付800萬元及其中500萬元自起訴狀繕本送達翌日起，其餘300萬元自105年4月12 日起，加計法定遲延利息之判決（其中精神上損害300 萬元本息之請求，係上訴人於本院發回更審後所追加）。

被上訴人則以：患者接受抗生素治療後肺疾好轉，伊並無延誤治療。

患者有高血壓病史20年，為免血壓控制不宜，造成器官併發症，治療期間給予降血壓藥當屬必要且符常規。

患者住院期間持續接受靜脈輸液補充水份與營養，並未禁水，原有上消化道出血獲得改善，其後已恢復鼻胃管進食，其體虛非伊疏於照護所致。

患者所服用上述降血壓藥均非抗凝血劑，且無明確造成腸胃道出血或其他出血之副作用，其服用後，血小板數值均正常，上消化道出血漸趨穩定。

患者前有服用脈優、心達舒錠（Tritace ）、冠達悅喜樂錠等降血壓藥之紀錄而無異狀，其在院期間時常處於重度高血壓，並未因連續服用降血壓藥導致血壓過低，服用脈優5毫克僅1次，且未過量，服用合必爽錠僅為15毫克，較一般建議劑量為低，阿托品為急救用藥不能代表患者有合必爽錠過量或中毒。

另嚴崇仁急救患者之過程並未使用抗凝血劑，所用上訴人所指之保斯民液係安瓶注射劑型之強心藥物，非止血用劑型，另碳酸氫鈉錠係經行政院衛生署核可之鹼化劑，用於矯正酸血症，並非偽藥。

患者之死亡，係因急性呼吸衰竭所致，非消化道出血或因張、嚴2 人不當之醫療措施所致等語，資為抗辯。

原審以：患者於95年6月1日零時56分許，至臺大醫院急診，經張適恆醫師診療，並留院觀察；

同年月8 日轉至該院公館院區住院由嚴崇仁醫師主治診療，於同年月00日0時00 分許死亡之事實，為兩造所不爭。

依臺北市政府消防局救護紀錄表、急診專用護理記錄、醫囑單、生命徵象及病況流程表、病歷資料等可知，患者原患有高血壓、腦中風合併右側肢體偏癱及失智症病史，送至臺大醫院急診及住院期間，經常處於重度高血壓範圍，即收縮壓大於160毫米汞柱，或舒張壓大於100毫米汞柱。

而高血壓長期未控制之情況下容易引起心血管疾病，若有重度高血壓則更容易在短時間內造成器官傷害，一般建議控制血壓至收縮壓小於140 毫米汞柱、舒張壓小於90毫米汞柱，因此，控制血壓應為必須。

且患者於95年6月1日凌晨零時56分送急診時，血壓為181/87毫米汞柱，林育民醫師於病歷上記載「脈優→出血」，初步處置為給予靜脈注射點滴、檢驗血液、尿液與動脈血氧、胸部X 光檢查、細菌培養、置放導尿管及給予氧氣，並留院觀察。

至該日9時50 分血壓達225/59毫米汞柱，張適恆乃開立醫囑給予脈優5毫克1顆，嗣張、嚴2人多次視情況給予其餘降血壓藥物治療。

患者於93 年間曾多次至臺大醫院門診接受包括脈優等降血壓藥物治療，未產生過敏現象，急診時林育民所為上開記載，應係家屬將過去服用降血壓藥物及多次上腸胃道出血之病史相連結而推論，無學理根據。

脈優係用以治療高血壓、心絞痛之用藥，並非抗凝血劑，而普心寧、冠達悅喜樂錠、合必爽錠等藥物，雖與脈優同屬鈣離子阻斷劑類藥物，但結構、成分及藥效皆不相同，依文獻查證，鈣離子阻斷劑鮮少增加出血風險。

又脈優就老年患者劑量固自2.5 毫克開始使用，然仿單記載脈優之不良反應並無胃出血之情形，張適恆給予患者脈優劑量5毫克，符合醫療常規，且僅使用1次，難認過量。

又患者經初步診斷為疑似肺炎及急性尿液滯留，經治療後已無發燒，排尿量增加、腎功能指數進步，臨床症狀改善，肺部浸潤現象並無惡化，顯示抗生素治療為有效。

張、嚴2 人醫囑患者於住院期間禁食、禁水，係醫療上所必要，於該期間已給予靜脈注射補充葡萄糖、電解質及輸注血液等，患者肺炎及腎衰竭情形改善後，嚴崇仁並依其改善情形逐步予以鼻胃管灌食葡萄糖水、牛奶等，難認張、嚴2人疏於照護患者之營養。

張、嚴2人為治療肺炎給予之類固醇舒汝美卓佑及普力多寧錠、支氣管擴張劑定喘樂單、質子幫浦抑制劑樂酸克（Losec ）及用於解熱、鎮痛之普除痛錠（Paramol ），雖或有出現部分副作用，惟並無危及生命之虞，張、嚴2 人就診療過程所需使用之藥物及治療方針，本於其專業判斷之考量，即就藥物副作用之多寡輕重，與病灶間之輕重緩急，為評估權衡之後，自有選擇之權限。

而患者送醫時年85歲，合併有腎衰竭及吸入性肺炎感染等狀況，容易發生造血功能不良，其血紅素降低為綜合慢性血液流失（消化道及尿道）及造血功能不良所致，其於亡故前1日即同年月15 日，解黑便情況改善，胃液反抽量降低，無大量腸道出血跡象。

又患者於同年月00日接受急救時，所注射之碳酸氫鈉及保斯民液為常規用藥，其中碳酸氫鈉為鹼性溶液，係為改善病人之嚴重酸血症，而保斯民液為急救時俗稱之強心劑，係為使血管收縮，增加血壓及增強心臟收縮力，急救過程重複給予注射治療，係急救人員希望搶救病人之積極作為，就當時情況而言，符合醫療常規，病人在急救過程中所檢驗之高鉀現象為猝死後檢驗的常見現象，並非因補充過多鉀離子導致。

依據患者之年齡、中風臥床、意識不清、虛弱無力、咳痰不易，多次吸入性肺炎及多種合併症之長期病史綜合研判，其可能是意外突發呼吸道阻塞，導致呼吸衰竭、窒息死亡，與張、嚴2 人提供之醫療行為間並無相當因果關係。

此有衛福部醫事審議委員會3 次鑑定之鑑定意見書及臺北榮民總醫院鑑定報告書可稽，是張、嚴2 人對患者所為醫療行為，難認有何過失情形。

再者，依患者相關診療資料，其於90年底即罹患老年癡呆症，於95年3月27 日經診斷為「無併發者之老年期癡呆症」，迄至95年6月1日急診時，癡呆症已長達4年半，且意識狀態評為「混亂」，應欠缺對病情、治療方針、用藥等相關事項為適當判斷之意思能力，而無法表示拒絕使用降血壓藥物，家屬自得基於病人之權益，決定應採取之適當醫療措置，以尊重病人醫療自主權。

然依患者病歷所示，其至臺大醫院急診時，血壓高達181/87毫米汞柱，且曾高達225/59毫米汞柱，經張適恆於95 年6月1 日上午給予脈優5毫克1次，其後由張、嚴2 人分別給予脈優以外之其餘降血壓藥物治療，患者於使用該等藥物後，血壓控制於150~170毫米汞柱間，可見張、嚴2人給予之劑量無過量，並使患者高血壓病症漸受控制。

由上開鑑定意見可知，上述降血壓藥物非阿司匹靈類，亦非抗凝血劑，屬鈣離子阻斷劑，藥物副作用輕微，亦無明確造成腸胃道出血或其他出血副作用之相關資訊，患者雖發現疑似上腸胃道出血，惟按藥物之藥效及副作用出現時間推估，與患者之腸胃道出血無關。

且患者前於門診接受降血壓藥物治療，並未產生過敏現象，張適恆給予脈優，張、嚴2人施以降血壓藥及抗生素，並未對患者發生不良後果。

縱家屬即上訴人曾表達無須使用降血壓藥及抗生素，惟張、嚴2 人本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命，認有實施之必要，尚不具有違法性及可歸責性，且與患者之腸胃道出血及死亡結果，不具有因果關係。

上訴人以張、嚴2 人侵害病人自主決定權為由，請求連帶賠償非財產上之損害，尚無可採等詞，為其心證所由得，並說明兩造其餘攻擊防禦方法與判決結果不生影響，毋庸逐一論述之理由，因而維持第一審就此部分所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴及追加之訴。

按為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫之充分說明（醫師法第12條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為。

倘病人欠缺識別能力，無法清楚表達個人意見時，家屬固得「代理同意」，惟其意見僅屬推測病人同意意向之重要參考資料，尚不能因而完全取代病人本身所享有之自主決定權，醫師仍應參酌病人之身分、年齡、病史、病況、曾表示之意見等情，基於「理性病人」之推測同意，以病人之最大利益，做成合於醫療倫理之決定，以免因家屬意見不合，或拒絕醫療，對病人發生重大之不利益。

查患者至臺大醫院急診時，欠缺對其病情、治療方針、用藥等事項為適當判斷之意思能力，而係由其家屬即上訴人向醫師表達患者之血壓平穩，無須使用降血壓藥之旨，固係實情。

然張、嚴2 人依患者當時之意識狀態及病情，給與患者必要之醫療處置及用藥，未依循上訴人所表達之意見，依上說明，尚難遽認侵害病人之自主決定權。

況該2 人所為，符合醫療常規，未對患者造成不良後果等情，亦為原審認定之事實。

則張、嚴2 人本於其倫理價值之考量，以患者之最大利益所實施之治療，縱使違反上訴人即病患家屬之意思，亦不具有違法性及可歸責性，是被上訴人均無庸負賠償責任。

原審所為不利上訴人之判決，理由雖未盡相符，結論則無二致，仍應予以維持。

上訴論旨，仍就原審取捨證據、認定事實之職權行使及其他與判決結果不生影響之理由，指摘原判決不當，聲明廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴為無理由。

依民事訴訟法第481條、第449條第2項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 14 日
最高法院民事第六庭
審判長法官 沈 方 維
法官 魏 大 喨
法官 周 玫 芳
法官 張 競 文
法官 陳 靜 芬
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 107 年 3 月 26 日