最高法院民事-TPSV,111,台上,2208,20221027,1

最高法院民事判決
111年度台上字第2208號
上 訴 人 郭雅琳
法定代理人 郭婷琪
訴訟代理人 郭群裕律師
被 上訴 人 元大人壽保險股份有限公司
法定代理人 江朝國
訴訟代理人 簡靜雅律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年4月14日臺灣高等法院臺南分院第二審判決（108年度保險上易字第6號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決廢棄，發回臺灣高等法院臺南分院。

理 由

一、上訴人主張：伊以自己為要保人兼被保險人，於民國103年6月3日向被上訴人投保「永愛終身壽險」主契約，及「殘廢照護終身保險」附約（下稱系爭附約），保險期間20年、保險金額為新臺幣（下同）300萬元。

嗣伊於103年6月12日在臺南市○區○○路0段000巷00號住家二樓樓梯意外跌落至一樓（下稱系爭事故），受有顏面骨折、外傷性硬腦膜下出血之傷害（下稱系爭傷害），並於105年6月1日經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診斷，顯已達系爭附約附表一殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭殘廢程度表）項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之情形（下稱系爭障害），屬殘廢等級第7級（給付比例40%），伊於105年7月12日向被上訴人請求給付殘廢保險金遭拒，爰起訴請求被上訴人給付120萬元，及自105年7月28日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息；

又伊因傷勢惡化，於107年7月5日診斷有失智症，伴有行為障礙，顯已達系爭殘廢程度表項次1-1-2「中樞神經系統之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之情形，屬殘廢等級第2級（給付比例90%），可請求殘廢保險金270萬元、殘廢生活扶助金64萬8,000元，扣除原請求之120萬元，於原審追加請求被上訴人給付214萬8,000元，及自109年5月6日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息等情。

爰依保險法第131條規定、系爭保險附約第14、15條約定，求為命被上訴人給付334萬8,000元，並加計法定遲延利息之判決。

二、被上訴人則以：上訴人之傷勢係所患先天性水腦症及Dandy-Walker症候群之固有體況，非意外事故所致，伊無給付意外傷害保險金之責任；

又倘上訴人確於103年6月12日遭受意外事故，並於105年6月1日產生系爭障害，其間亦已逾180日，不符系爭附約第14條第1項之給付要件；

且上訴人於104年6月即經診斷而得請求給付，卻遲至106年10月30日始提起本件訴訟，其請求權已罹於2年消滅時效。

另失智症為腦部退化性疾病，並非系爭殘廢程度表項次1-1-2之殘廢情況等語，資為抗辯。

三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，併駁回其追加之訴，係以：上訴人向被上訴人投保之系爭附約，上訴人於保險契約有效期間內遭遇外來突發之意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而殘廢，被上訴人應負給付殘廢保險金、殘廢生活扶助金之責任。

而上訴人因系爭事故致受有系爭傷害，經救護車送至成大醫院，於103年6月13日住院治療後，同月18日離院。

然上訴人致成系爭障害之主因，係其自身患有先天性水腦症及Dandy-Walker Varient之疾病所致，非因意外傷害事故所造成，上訴人請求被上訴人給付第7級殘廢保險金120萬元本息，核屬無據。

又上訴人縱使於104年7月29日、105年2月22日或105年6月1日致生系爭障害，亦已超過系爭附約第14條第1項所定事故發生之日起180日之給付保險金要件。

且上訴人於103年6月12日急診住院治療，即經診斷有「水腦症併步態困難」，成大醫院復健科104年6月病歷紀錄其步伐不穩、反應遲鈍及記憶差，105年6月1日診斷證明書亦載明「持續步態不穩」，而上訴人曾於105年6月6日以成大醫院104年7月29日診斷證明書向訴外人國泰人壽保險股份有限公司申請殘廢保險金給付，顯見上訴人至遲自104年6月間起即得向被上訴人請求給付殘廢保險金，其遲至106年11月6日始提起本件訴訟，亦罹於2年時效期間，被上訴人已為時效抗辯，自得拒絕給付。

再上訴人日後致成系爭殘廢程度表項次1-1-2之殘廢程度，亦係因患有先天性水腦症及Dandy-Walker Varient之疾病所致，非因意外傷害事故所造成，其請求給付第2級殘廢保險金270萬元、殘廢生活扶助金64萬8,000元，扣除前已請求之120萬元，共計214萬8,000元本息，亦屬無據等詞，為其判斷之基礎。

四、惟查，上訴人因系爭事故致受有系爭傷害，為原審認定之事實。

而依國立臺灣大學醫學院附設醫院如原判決附件2、5、9鑑定意見表分別記載「病人診斷為Dandy-Walker Varient，其症狀較輕微，該次外傷造成症狀惡化」、「本案癥結點應非病人是否罹患先天性水腦症，應是外傷造成之永久損傷程度，建議貴院綜合其受傷前的學習與工作能力，與現況比較，兩者差距即可歸咎由外傷所致。

…若家屬可提供有關病人於受傷前工作能力之足夠證據，從醫學病態生理角度研判，外傷即成病人工作能力下降的原因，無須歸咎於病人是否有先天性水腦症」、「根據病歷記載，病人受傷前智力有輕微遲緩，心測報告：邊緣偏中下智能不足。

若病人無外傷因素，此疾病不一定會進展，是否病人一定會發展到終身只能從事輕便工作無法判定。

建議貴院應釐清病人其外傷造成的永久損傷程度，綜合其受傷前的學習與工作能力，與104年6月之工作能力比較，兩者差距即是外傷造成。

…」（見一審卷二第85頁、原審卷一第133頁、卷二第121頁）；

再參酌衛生福利部臺南醫院109年6月24日南醫歷字第0000000000號函表示：上訴人失智的主要原因是103年因跌倒造成腦部外傷及顱內出血，以及可能是腦傷之後遺症水腦等語（見原審卷一第259頁），則上訴人致成系爭障害及系爭殘廢程度表項次1-1-2之殘廢程度，與其所受系爭傷害有何關係？尚待釐清。

原審未遑詳查，並說明上開鑑定及函文意見何以不足採，遽謂上訴人致成系爭障害及系爭殘廢程度表項次1-1-2之殘廢程度，係因患有先天性水腦症及Dandy-Walker症候群之固有身體病況所致，即嫌速斷。

又保險法第65條前段規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。

系爭附約殘廢程度表項次1-1-4之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」（見一審卷一第45頁反面），惟成大醫院復健科104年6月病歷紀錄其步伐不穩、反應遲純及記憶力差，104年7月29日之診斷證明書病名欄僅記載「水腦症併步態困難」（見一審卷三第29頁），迨於105年2月22日出具之勞工保險失能診斷書始在「終身僅能從事輕便工作」欄打勾（見一審卷一第74至76頁），及105年6月1日出具之診斷證明書於醫師囑言欄記載「建議僅能從事輕便工作」（見一審卷三第30頁），則上訴人倘於104年6月仍就醫治療中，依當時情況評估，其具體治療情形究為何？是否已絕無改善可能而處於障害症狀已經固定？此攸關其行使第7級殘廢保險金請求權是否罹於時效，非無再為研求之必要。

上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

末查，系爭附約第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受疾病或傷害，自事故發生之日起180日以內致成附表一所列第1至11級殘廢程度之一者，本公司給付『殘廢保險金』，其金額依保險金額按附表一所列之給付比例計算。

但超過180日致成附表一所列殘廢程度之一者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該疾病或傷害具有因果關係者，不在此限。」

（見一審卷一第43頁），即被保險人雖於超過意外傷害事故發生之日180日致成殘廢程度表所列殘廢程度之一者，若能證明殘廢與傷害事故具有因果關係，被上訴人仍須負給付保險金之責。

原判決認上訴人縱使於104年7月29日、105年2月22日或105年6月1日產生系爭障害，亦已超過事故發生之日起180日之要件，似未審酌上訴人是否有該條項但書所定情形，案經發回，應併予注意。

五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 10 月 27 日
最高法院民事第八庭
審判長法官 陳 玉 完
法官 周 舒 雁
法官 陳 麗 玲
法官 黃 書 苑
法官 游 文 科
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 111 年 11 月 2 日