最高法院民事-TPSV,113,台上,1190,20240814,1

最高法院民事判決
最高法院民事判決
113年度台上字第1190號
上  訴  人  李靜怡                                     訴訟代理人  盧意祥律師
被 上訴 人  南山人壽保險股份有限公司（下稱南山公司）
法定代理人  尹崇堯       
訴訟代理人  陳玟卉律師
被 上訴 人  新光人壽保險股份有限公司（下稱新光公司）
法定代理人  魏寶生                               
訴訟代理人  林材勇律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年3月19日臺灣高等法院第二審判決（111年度保險上字第11號），提起上訴，本院判決如下：
主  文
原判決廢棄，發回臺灣高等法院。
理  由

一、上訴人主張：伊以配偶吳得盛為被保險人，分別向南山公司投保傷害保險附約、意外傷害保險附約、意外骨折及特定手術傷害保險金契約；

另吳得盛擔任監察院駐衛警，參加監察院公務人員協會，向新光公司投保團體傷害險，均約定吳得盛因意外傷害事故致死，南山公司、新光公司應給付伊即受益人保險金（下合稱系爭保險契約）。

嗣吳得盛於民國108年5月13日下午2時30分參加跑步測驗(下稱系爭測驗)，發生熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭之意外，而於同年月17日死亡，伊自得依保險法第131條第1項規定及系爭保險契約關係，請求被上訴人給付保險金等語。

爰求為命南山公司、新光公司依序給付伊新臺幣（下同）424萬2099元、100萬元，及各自起訴狀繕本送達翌日起均加付年息10％利息之判決。

二、被上訴人則以：吳得盛非因熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭致死，縱其死亡前有熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭，上訴人無法證明係因參加系爭測驗所致，非屬系爭保險契約所指意外傷害事故，伊等不需給付保險金等語，資為抗辯。

三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴。理由如下： ㈠上訴人、監察院公務人員協會以吳得盛為被保險人，分別向南山公司、新光公司投保系爭保險契約，吳得盛於108年5月13日下午2時30分參加系爭測驗，翌（14）日凌晨3時起床頭痛、行走緩慢，於同日4時上班、5時許送國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)急診，經診斷發燒、疑泌尿道感染，同日上午9時45分出院返家；

同年月15日晚間7時30分因身體抽搐、無力，於晚間8時21分送臺北醫學大學附設醫院(下稱北醫附醫)急救，嗣於同年月17日凌晨1時13分宣告死亡等事實，為兩造所不爭。

㈡審諸法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書（下稱解剖報告）、該所111年12月8日函、臺大醫院鑑定意見、急診病歷、北醫附醫111年12月13日函及中文出院病歷摘要、臺灣臺北地方檢察署相驗屍體證明書及訴外人蔡雲憲訊問筆錄，參互以察，可知吳得盛於108年5月14日至臺大醫院就診時，其血液中並無CK（血中肌胺酸激酶）、尿潛血為陰性，腎臟解剖顯微鏡觀察結果無肌球蛋白（myoglobin），核與熱中暑、橫紋肌溶解症之症狀有異；

其鈉離子數值為「130mEq/L（正常值：136-145）」，臺大醫院鑑定意見雖認吳得盛有輕度低血鈉症狀，無法排除其因水分缺乏而有熱衰竭之情況，但吳得盛於翌（15）日送至北醫附醫救治期間，鈉離子數值為「140mEq/L」，已有改善，難認其因嚴重低血鈉、水分大量流失導致死亡。

參諸臨床醫師依吳得盛至北醫附醫就診之狀態，無從論斷其係因熱急症或橫紋肌溶解症引發嚴重休克或產生血栓，導致壞死性腸炎。

佐以解剖報告認吳得盛係病死，臺大醫院鑑定意見亦認吳得盛之病症以感染因素較大，尚難僅因吳得盛有嘔吐、高燒、身體無力、抽搐等病徵，逕推論其罹患熱衰竭。

堪認吳得盛係因感染導致急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎且小膿瘍，併發敗血性休克死亡，即屬因疾病等內在原因所致，難認其係因參加系爭測驗引起熱中暑、橫紋肌溶解、熱衰竭致死。

證人袁明琦醫師並非吳得盛之主治醫師，僅憑家屬所述、病症時間與系爭測驗時間吻合，即判斷吳得盛可能係熱衰竭，並製作手寫稿交予上訴人，自難驟採。

㈢從而，上訴人依保險法第131條第1項規定及系爭保險契約法律關係，請求南山公司、新光公司依序給付424萬2099元、100萬元各本息，均為無理由，不應准許。

四、本院廢棄原判決之理由：㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。

內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

又外來性的要素係排除以疾病為中心的內在原因導致健康受損的情形，不以具有外傷性為必要，如係外來原因之作用使身體受有損傷，雖身體表面毫無痕跡，仍然符合外來性的要件。

㈡查：吳得盛係因感染導致急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎且小膿瘍，併發敗血性休克死亡，為原審認定之事實。

參諸吳得盛於108年5月13日下午參加系爭測驗後，於翌（14）日凌晨至臺大醫院急診，除有輕度低血鈉外，檢查結果記載其白血球：13500（正常：3540-9060）、腎功能（肌酸酐）：1.6（正常：0.6-1.3），均有異常，尿液細菌培養結果為格蘭氏陽性鏈球菌（同年月16日報告出爐），有臺大醫院病歷摘要可稽（見一審卷155至156頁），似見吳得盛已有水分缺乏及細菌感染之病狀。

佐以臺大醫院鑑定意見認為依解剖報告表示感染的因素比較大，不排除吳得盛因水分缺乏而有熱衰竭之情況；

感染、水分缺乏皆有可能導致急性壞死性腸炎（均見原審卷㈠241頁）。

證人袁明琦醫師亦證稱：病人（指吳得盛）係內勤警官，必須參加警官年度體能訓練，據說其在訓練過程很勉強完成，平常沒有訓練，突然有這樣重度訓練，身體負荷不來，最常見的就是熱衰竭，可能瞬間導致每個器官血管堵住，本件是堵在腸子，造成腸子壞死；

家屬稱因為病人覺得肚子不舒服，當時也未告訴臺大醫院有做體能訓練，所以臺大醫院一直朝腸胃炎的部分診斷，以病人的年紀不可能無故腸中風；

因為重訓，又在悶熱的下午，可能中暑或發生熱衰竭等語（見原審卷㈠684至685頁）。

果爾，吳得盛如因參加系爭測驗而有熱衰竭情形，其因缺水所引起輕度低血鈉症狀雖有改善，但於過程中倘若引起細菌感染導致急性壞死性腸炎，併發敗血性休克，能否謂吳得盛死亡非為外來、突發不可預見之意外事故所造成？倘該意外與死亡有因果關係，是否仍不得請求理賠？似有再加研求餘地。

原審未遑詳查究明，遽以上揭理由認定吳得盛係病死，而為上訴人敗訴之判決，自有未洽。

㈢上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

又本件事實未臻明確，本院尚無從為法律上之判斷，無行言詞辯論之必要。

附此敘明。

五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 8 月 14 日
                      最高法院民事第三庭
                  審判長法官  魏  大  喨
                                法官  李  瑜  娟
                                法官  林  玉  珮
                                法官  蔡  孟  珊
                                法官  胡  宏  文
本件正本證明與原本無異
                          書 記 官 黃  鉉  淙
中 華 民 國 113 年 8 月 19 日