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最高法院民事判決 八十九年度台上字第二五九四號
上 訴 人 勞工保險局
法定代理人 郭芳煜
訴訟代理人 林志龍律師
被 上訴 人 甲○○即精志
右當事人間請求返還診療費事件，上訴人對於中華民國八十九年六月十五日台灣高等
法院高雄分院第二審更審判決（八十八年度上更㈡字第四一號），提起上訴，本院判決如左：
主 文
原判決廢棄，發回台灣高等法院高雄分院。
理 由
本件上訴人主張：伊與被上訴人訂立勞工保險特約醫療院所合約書，約定被上訴人為伊之特約牙醫診所，承辦保險醫療業務。
而被上訴人於承辦醫療業務期間，自民國八十二年七月起至同年十一月間止，伊已暫付診療費新台幣（下同）二百五十五萬八千九百元，然因被上訴人在八十二年七、八月間曾有偽造變造病歷或處方箋、虛報診療費用等情事，經台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定。
嗣伊依被上訴人所送費用申請表抽查結果，發覺被上訴人每月均有虛報診療費用情事，乃經核定上開期間，伊應給付被上訴人門診醫療費用共五十六萬五千五百零五元，除扣除伊已收回十五萬零五百四十九元外，尚溢付一百八十四萬二千九百五十六元等情。
本於契約侵權行為及不當得利之法律關係，求為命被上訴人給付一百八十四萬二千九百五十六元及加計法定遲延利息之判決。
被上訴人則以：依據兩造所訂立之合約書第二十二條約定，上訴人對於伊申請之門診專案申請案件或住診申請案件在六十件以上者，應按一定之比例抽樣審查。
惟上訴人抽樣審查部分只有八十二年七月及八月共十九件，其餘八十二年九月、十月、十一月份並未為抽樣審查。
又上訴人之審查委員會在未經每月抽查之情況下，逕將伊申請門診診療費用之專案申報部分改為一般申報給付，亦與合約書第二十三條約定不合。
又伊對於上訴人之核減雖未於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單申請複核，乃係因病歷表及清單受司法單位扣押，並無資料可申請複核所致。
惟上訴人之抽樣審查乃為其核減伊每月申請診療費用之前提要件。
易言之，上訴人經抽樣審查後，始得以樣本核減率乘申請總額核減之。
而上訴人既未合法抽樣審查，則伊又何來申複﹖況依台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號判決認定伊虛報門診醫療費用者僅為四件，溢領金額為一萬四千六百十元而已。
至於八十四年一月五日簽立切結書，同意返還九十二萬一千四百七十八元，乃因當時資料遭司法單位扣留，無法提出申複，又因上訴人是伊頭頂上司，伊欲承辦勞農保險業務，不敢忤逆其意，所以才簽立切結書，同意返還一半之金額。
又上訴人先前給付伊之八十二年七、八、九、十、十一月勞保及八十二年七、八、九、十月份農保僅係百分之九十五之暫付費用，尚有百分之五未付。
該項未付之金額計十三萬四千六百七十九元，伊自得就上開金額與溢領之一萬四千六百十元主張抵銷。
上訴人之請求，自屬無理由等語。
資為抗辯。
原審將第一審所為被上訴人敗訴之判決予以廢棄，改判駁回上訴人之訴，無非以：查，上訴人主張，伊與被上訴人訂立合約書，約定被上訴人為伊之特約牙醫診所，承辦保險醫療業務。
而自八十二年七月起至同年十一月間止，伊已暫付被上訴人診療費二百五十五萬八千九百元，然因被上訴人在八十二年七、八月間曾有虛報診療費用情事，經台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定等情，業據上訴人提出合約書、刑事判決、溢付款（僅指暫付費用部分）明細表影本各一份為憑，且為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。
次查，依據兩造所訂立之合約書第二十二條約定：乙方（即被上訴人）申請門、住診診療費用案件，甲方（即上訴人）應予審查。
門診專案申請案件或住診申請案件在六○件以上者，得採抽樣審查。
前項抽樣審查，按下列申請件數及比例抽取：門診專案部分：申請件數在六○件至九九件者，抽取二分之一審查；
一○○件至一九九件者，抽取三分之一審查；
二○○件至三九九件者，抽取五分之一審查；
四○○件至九九九件者，抽取十分之一審查；
一○○○件至一九九九件者，抽取二十分之一審查；
二○○○件至三九九九件者，抽取四十分之一審查；
四○○○件至九九九九件者，抽取五十分之一審查；
一○○○○件以上者，抽取一百分之一審查。
抽出樣本經審查後，以樣本核減率乘申請總金額後核減之……。
準此以觀，上訴人如欲就特約之醫療院所門診專案申報案件予以核減，首須踐行抽樣審查程序，必也經一定比例之抽樣審查後，如有發現虛偽不實之情形者，始得按樣本核減率乘申請總金額後核減之。
易言之，上訴人抽樣審查之件數如未達合約書所定一定比例之件數者，縱發現特約醫療院所有虛報之情事，亦難以實際訪視之件數其虛報不實之比例偏高為由，而逕將特約醫療院所專案申報案件改依一般門診案件計核；
否則，合約書所約定之抽樣審查之比例，即流於形式，其對特約醫療院所殊難謂公平。
復經依職權調閱被上訴人被訴詐欺、偽造文書乙案之刑事卷宗，其相關卷宗內僅附有上訴人就王安正（八十二年七月份農保單五份）、林秀英（八十二年七月份農保單四件、八月份農保單二件）、蔡玉泉（八十二年八月份勞保單四份）及王相助（八十二年八月份農保單四件）等四人之實地訪視紀錄表影本等四份及訪查報告影本乙份等資料，總計上訴人對被上訴人申請之門診診療費用而為抽樣審查之件數，僅八十二年七月份農保九件、八十二年八月份農保十件而已。
然查，被上訴人前向上訴人提出之門診診療費用申請表，其中七月份之勞農保計五五四件，八月份勞農保計五九五件，上訴人上開抽樣審查之件數，顯然低於約定書第二十二條所約定應抽樣審查之件數甚明。
又依據證人陳燕貴於更審前八十四年十月二十六日期日證稱：「（你們是根據何標準指出被上訴人虛報﹖）我們是根據契約書第二十二條抽樣核減七、八月份，因全省特約醫院一萬多家，不可能每月每件都檢查」等語，此外證人陳燕貴於第一審所呈庭將被上訴人申報專案案件核定為按一般按件給付，並核減其費用之理由亦載：「審查委員對於現實醫療費用之審斷查察……違約涉案之虛報比例高達百分之七十八點九四（十九張門診單中十五張虛報），審查委員……認為對造專案部分申報金額之可信度極低，故核定按一般案件給付」，足證上訴人抽樣審查部分只有八十二年七月及八月份共十九件而已，至被上訴人之八十二年九月、十月、十一月份之門診診療費用並未為抽樣審查。
是上訴人對於被上訴人八十二年九月、十月、十一月份申請之門診診療費用（計九月份勞農保五八六件、十月份五九七件、十一月份五○八件），既未依合約書第二十二條約定而為抽樣審查，則上訴人之審查委員片面以被上訴人八十二年七、八月之專案申報案件虛報比例甚高為由，逕將其八十二年九月、十月、十一月之專案申報案件核定按一般案件給付，並將勞保及農保之診療費用逕以核減，即屬可議。
上訴人雖一再主張，其審查委員會皆有按合約書第二十二條規定，予以抽樣審查云云。
惟查，上訴人雖於被上訴人所提出之門診診療費用申請表之審核意見通知項欄中，就其中部分專案申報案件蓋上「不合專案要件」之戳章，並於專案申報部分之核減通知單上附記「實際訪查被保險人之結果，大部分與申報資料不符，故專案抽樣部分改以一般件給付」，然上訴人迄本件審理終結，始終無法提出除林秀英等四人以外，尚有進行其他病患之抽樣審查之確切證據。
是上訴人上開主張，自不足採信。
至更審前二度囑託台灣台北地方法院訊問證人高資彬（審查委員），茲據其證稱：「（問：精志牙醫診所於八十二年七月至八十二年十二月農、勞保之門診診療費用是否皆為你審查）原本應按月申報，但我發現其有虛報情況，我於十二月實地訪查」、「（問：其他所報費用是否都按比例予以抽樣審查）我們就所申報之資料抽樣審查，發現他所申報之費用就書面觀察高於其他診所，即懷疑有虛報情況，例如一般病人不應有太多次補牙、蛀牙顆數過多，且診療費遠高於一般診所」、「（問：將專案改為一般案件之依據何在）即為前述之注意事項」、「我們是根據診所所提出的書面，實地訪查被保險人，結果實地審查林秀英等四人資料都造假，我們就不再訪查，依勞保特約醫院注意事項第六點按一般門診受理不予給他專案申請……」、「因為查這四個均造假其餘不用再查，雖然他有六百多號通知單，但查四個都造假，我們就不必再查下去，直接依注意事項予以按一般門診受理，診所可以提申複，爭議程序他都不提，表示我們審核合理」等語，是依證人高資彬之證言，上訴人實際抽樣審查之對象，僅林秀英等四人而已，因其發現就該四人申報之診療費用有虛報情形，即依「注意事項」第六條規定將被上訴人申請之專案申報案件改按一般案件處理。
惟參諸證人高資彬庭呈之「勞工保險醫療院所申報牙科門診診療費用注意事項」第六條規定，乃係就特約醫療院所之專案申報，其申請表應如何填寫、門診就診單應註明之事項及病歷表應記載何項紀錄而作規定，並無規定上訴人之審查委員於審查時，發現申報有異常時，即可將專案申報案件改為一般案件處理之權限。
何況上訴人八十四年十二月六日八四勞醫字第一○○九八○五號函覆法院，亦自承其所受理之牙醫診所申報案件，屬專案申報案件通常較多於一般申報案件，且觀諸被上訴人前向上訴人申請門診診療費用，上訴人既已依合約書第二十一條約定暫付百分之九十五款項與被上訴人，足見被上訴人申請之專案案件業依「注意事項」第六條規定辦理，否則上訴人豈會暫付百分之九十五款項﹖從而，上訴人逕將被上訴人申請門診診療費用其中之專案申報案件改為一般案件處理，即屬無據。
又承辦本件追繳費用案之上訴人職員李琳琳雖證稱：我們有依規定抽樣，且依合約書之規定抽查云云，核與事實不符，自難採為上訴人有利之證據。
又上訴人雖另主張，被上訴人對於伊之審核結果，並未於三十日內申請複核，依合約書第二十三條約定，應視為放棄云云。
惟觀諸合約書第二十三條第一項及第三項雖分別約定「乙方（即被上訴人）對審核之結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄論；
但有正當理由並在三十日內預先申請延請申複，經甲方（即上訴人）同意者，得延長三十日」、「乙方對甲方複核核定之診療費用仍有異議時依台閩地區勞工保險局爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審議」，然此項失權效果，自應以上訴人依合約書約定，於按一定比例進行抽樣審查後，因可歸責於被上訴人之事由，而未在收到核定通知書後三十日內申請複核，始得剝奪被上訴人異議之權利。
倘上訴人未依約定踐行抽樣審查，則縱被上訴人對於審核之結果未在三十日之期間內檢具申複清單申請複核，上訴人亦不得援引第二十三條之約定，視為被上訴人同意核減之結果。
準此，被上訴人前雖以其申請門診診療費用之清單及病歷表被司法單位扣押，致無法依約申請複核行文上訴人，上訴人八十三年十一月十一日以八三勞醫字第六○二六四三三號函覆被上訴人固稱：「據高雄地院刑事判決，僅沒收王安正等四人之農、勞保門診單。
台端（即被上訴人）所提：部分資料被扣留，並不影響八十二年九月至十二月之費用申複，請台端儘速以規定格式提出申複，原申請延期限至八十三年十月三十一日止，本局（即上訴人）再予寬限一個月，逾期不再受理」等語。
然縱被上訴人得向台灣高雄地方法院檢察署調閱扣押之相關門診診療費用清單及病歷表等資料，據以向上訴人申複，惟上訴人對被上訴人申請之門診診療費用既未依約定之比例先行抽樣審查，自無權主張被上訴人未於一定期限內檢具申複清單申請復核，即生失權之效果。
另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，修正後之民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。
本件被上訴人依據合約書規定檢附相關文件，向上訴人申請支付門診診療費用，上訴人業已依被上訴人申請金額百分之九十五暫付。
上訴人既主張被上訴人有虛報情事，致其溢付門診診療費用一百八十四萬二千九百五十六元，自應就該項溢付之金額負舉證責任，始足據以請求被上訴人返還。
經查，上訴人對被上訴人申請支付門診診療費用之抽樣審查部分，既只有八十二年七月及八月份共十九件，其餘八十二年九月、十月、十一月份並未為抽樣審查，詳如上述，則除該十九件之門診診療費用一萬四千六百十元係屬虛報不實，且為被上訴人所承認，並為前揭刑事判決所確認外，其餘溢付之一百八十二萬八千三百四十六元並未見上訴人舉證以實其說，上訴人依侵權行為及不當得利之法律關係，請求被上訴人給付溢付之門診診療費用其逾一萬四千六百十元部分，依法即屬無據。
又上訴人前向被上訴人催還其已給付之診療費用一百八十四萬二千九百五十六元後，被上訴人並於八十四年一月五日立具切結書，書明同意分期返還九十二萬一千四百七十八元，固有上訴人提出上開切結書影本乙紙為證。
然上訴人請求被上訴人給付之一百八十四萬二千九百五十六元，除其中一萬四千六百十元外，其餘一百八十二萬八千三百四十六元，既難稱為合法，被上訴人前所簽立之切結書縱同意分期返還上訴人所主張溢付之一半金額即九十二萬一千四百七十八元，因上訴人請求之上開金額不合法而失所依據。
上訴人殊不得再執此項事由，謂被上訴人承認其溢領診療費一百八十四萬二千九百五十六元之事實。
上訴人自不得請求被上訴人給付上開溢付之金額。
末查，兩造所訂之合約書第二十一條約定「乙方當月份門診或住院診療費用……如不能如期支付時，按乙方申請金額百分之九十五暫付」，足見被上訴人每月申請之診療費用，於上訴人審查確定前，只是暫領百分之九十五而已。
茲依上訴人起訴狀所附之溢付款明細表所載，其給付之八十二年七、八、九、十、十一月勞保及八十二年七、八、九、十月農保暫付費用為被上訴人申請金額之百分之九十五，計二百五十五萬八千九百元，是其尚未給付之百分之五診療費用即為十三萬四千六百七十九元。
被上訴人就上訴人未給付之十三萬四千六百七十九元主張與其溢領之一萬四千六百十元抵銷，應予准許。
從而，上訴人請求被上訴人給付溢付款一百八十四萬二千九百五十六元本息，於法無據，不應准許等詞。
為其判斷之基礎。
查，依卷附兩造所訂立之合約書第二十三條第一項、第三項約定：「乙方（即被上訴人）對審核結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄論……」、「乙方對甲方（即上訴人）複核核定之診療費用仍有異議時，得依台閩地區勞工保險爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審議」（見一審卷一八頁）。
該條項所謂「乙方對審核結果如有異議」之「審核結果」，是否僅指依第二十二條所為抽樣審查者為限，抑包括上訴人對申請診療費用之任何審核結果。
究當事人間之真意如何，原審未詳予推闡明晰，即為不利於上訴人之判斷，尚屬可議。
又被上訴人既立具切結書表示願分期償還九十二萬一千四百七十八元，被上訴人是否已承認向上訴人溢領該醫療費用，若然，上訴人就此部分是否尚須負舉證責任，原審就此亦未詳加調查審認，亦有未洽。
上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。
依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 十一 月 十七 日
最高法院民事第三庭
審判長法官 范 秉 閣
法官 朱 建 男
法官 許 澍 林
法官 鄭 玉 山
法官 曾 煌 圳
右正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 八十九 年 十二 月 四 日
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