臺北高等行政法院 地方庭行政-TPTA,112,簡,302,20240430,2

臺北高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第三庭
112年度簡字第302號
原 告 李訓治
輔 佐 人 李復華
被 告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 石崇良
訴訟代理人 張庭維律師
程光儀律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服被告民國112年1月31日核定通知書、衛生福利部112年4月20日衛部爭字第1123400573號爭議審定及112年10月3日衛部法字第1123160860號訴願決定，提起行政訴訟，本院於113年4月11日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：

㈠、按行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣（下同）50萬元以下者，應適用簡易訴訟程序。

查本件訴訟標的金額為3,310元，核其屬前揭規定，適用簡易程序，合先敘明。

㈡、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限；

訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款定有明文。

而上開規定於簡易訴訟程序亦有適用，為同法第236條所明定。

查原告於本件起訴時，原聲明請求為「１、被告應給付原告3,310元。

２、訴訟費用由被告負擔。」

。

嗣於113年4月11日本院言詞辯論期日，追加請求並變更訴之聲明為「１、被告112年1月31日所核發自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）、衛生福利部112年4月20日衛部爭字第1123400573號爭議審定書（下稱爭議審定）及112年10月3日衛部法字第1123160860號訴願決定（下稱訴願決定）均撤銷。

２、被告應給付原告3,310元。

３、訴訟費用由被告負擔。」

並經被告表示無意見（見本院卷言詞辯論筆錄第2頁）。

核原告所為追加起訴之聲明，其訴訟標的之請求雖有變更，惟其請求之基礎不變，故其所為訴之追加，合於上揭法律規定，應予准許。

二、事實概要：緣原告110年5月13日於林口長庚紀念醫院施行手術，經診斷為直腸惡性腫瘤，並經被告於110年5月25日核定為重大傷病（效期：110年5月10日至115年5月9日）在案。

其後原告於110年6月2日、16日、8月18日、12月8日、111年3月16日、9月14日及19日計7次門診就醫，並於111年12月21日向被告申請核退上述門診之自付部分負擔費用。

被告審查後以核定通知書核退111年9月14日及19日門診部分負擔840元，其餘部分3,510元（含110年6月2日、16日、8月18日、12月8日、111年3月16日等5次門診費用3,310元及111年9月14日、19日掛號費計200元）則核定不予給付。

原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以爭議審定書駁回。

原告仍不服，提起訴願，復經衛生福利部以訴願決定駁回。

原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

㈠、爭議審定係依據全民健康保險法（下稱健保法）第55、56條等規定，主張原告自墊醫療費用，應於門診當日起6個月内提出醫療費用核退之申請，惟原告係在未知情的情況下經醫院「超收」，並非在原告了解下「自墊」，應不符合前揭法條，自不受6個月申請期限限制。

㈡、本案係經醫院超收而非在原告了解下自墊，原告相關費用之繳納皆依醫院開立之單據繳費，過程中無過失或延期申請之情事，係因相關系統或行政作業未周全，不應依上揭規定辦理，而應回歸行政程序法第131條第1項規定。

㈢、原告符合減免資格，且備齊証件、資料等依醫院流程就診，過程中皆無任何環節及人員提出任何資料缺少或異常，後續也正常開立單據，自110年6月2日至111年10月26日，長達一年4個月、門診7次，也都未說明原告要墊付任何款項，至111年10月26日始經醫院發現未以重大傷病免部分負擔方式予以免收，顯係人為（非不可抗力）因素下造成單據開立錯誤，超收原告免部分付擔金額，據此歸責於原告並不合理。

㈣、又就訴之聲明第2項部分，雖經被告駁回之金額總計3,510元，然其中200元為掛號費不予請求，故僅請求3,310元。

㈤、並聲明:１、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

２、被告應給付原告3,310元。

３、訴訟費用由被告負擔。

四、被告答辯則以：

㈠、經查，原告分別於110年6月2日、6月16日、8月18日、12月8 日及111年3月16日至長庚醫院門診，依健保法第48條規定，原告具重大傷病身分得免部分負擔費用，惟長庚醫院並未免除原告部分負擔費用，依前揭健保法第55條第4款及第56條第1項第1款前段規定，原告應分別於各該次門診治療日當日起6個月內，向被告申請核退自墊醫療費用，惟原告遲至111年12月21日始向被告提出醫療費用核退之申請，此有原告郵寄「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」之信封上掛號郵戳可按，且為原告所不否認。

㈡、原告已逾6個月申請期限，被告否准原告所請核付該筆醫療費用，於法即無不合，且健保法第56條所定期限為立法者之決定，其文義明確，並無裁量或解釋之空間，原告不得因「不知法律」而免於該法律之適用，從而，原告請求顯無理由。

㈢、並聲明:１、原告之訴駁回。

２、訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

㈠、本件所涉相關規定:１、健保法第55條第4款；

保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。

２、健保法第56條第1項第1款前段:保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：一、依第1款、第2款或第4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6個月內。

３、全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條第1項:保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下：一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。

二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。

三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。

㈡、上揭事實概要欄所載事實，已經兩造分別陳述在卷，並有全民健康保險自墊醫療費用核退申請書、原告醫療單據、重大傷病申請資料、被告保險對象門診申報紀錄明細表、原處分、爭議審定、訴願決定及送達證書、全民健康保險重大傷病核定審查通知書（見本院卷第61、64至79、84、96至98、109至114頁；

訴願卷第21頁）等在卷可稽，洵堪認定。

㈢、原告訴之聲明第二項雖未聲明應做成核退之行政處分，然原告所主張之內容係屬核退，而健保法之核退需由原告及聲請人向被告聲請，被告予以准許或不准許，是以，該部分屬於原告請求被告應做成該行政處分，並且以該行政處分作為核退金額之依據，先予敘明。

㈣、全民健康保險法之自墊醫療費用，係指本應由全民健康保險法之規定，得以免除或由全民健康保險基金支出而被保險人就該部分免予支付之醫療費用，因特殊情形由保險對象先行支出者而言，如本件之本可免除應自行負擔之醫療費用而支出之情形。

而原告所主張之超收，就原告自身之定義，為本應預先扣除其應自行負擔部分而未扣除，進而向原告收取之自行負擔醫療費用而言，然姑不論健保法上並無所謂超收之概念與要件，超收此一用語，如用於健保法上，其正確概念，係指收取不應收取之費用，而在全民健康保險之概念下，應指單一保險對象之醫療行為所產生之所有費用超過法定之給付項目或給付額及保險對象之自行負擔數額，蓋全民健康保險制度之醫療費用，是以自行負擔及保險給付兩者所構成，在此一概念下，自行負擔總額與保險給付額兩者對單一醫療事件之保險給付額應為固定，僅為兩者間之微調，而若保險對象之自行負擔總額超過其法律所應規定之負擔範圍內，此部分因給付額固定，所產生者為其代保險給付支付之問題，並非所謂超收應負擔總額之問題，當不構成所謂超收。

而此一代替保險給付支付之狀況下，因全民健康保險屬於社會保險，為衡平此一狀況，避免造成保險之不平及對健保基金之影響，遂規範以申請方式退還該代保險給付支付之情形。

此一部份代保險給付支付之情形，即為法律所規範之自墊醫療費用。

原告主張其所支付應由全民健康保險給付之部分為超收，並非自墊，顯屬將不應由其自行負擔而由保險給付負擔之部分直接認定為超收，忽略保險給付構成之部分，並且脫逸法規解釋，顯難採信。

㈤、原告主張其對於上開自行負擔可以申請核退並不知情，且在之後之診療，醫療院所都直接以重大傷病減免其自行負擔費用，不需原告另行向被告申請，醫院未比照辦理，使原告以為業已減免等語，然查：１、保險對象有下列情形之一者，免依第43條及前條規定自行負擔費用：一、重大傷病。

全民健康保險法第48條第1項第1款定有明文。

而自墊醫療費用之核退，亦訂於全民健康保險法第56條第1項第1款。

兩者均經立法院通過總統公布所施行，原告自不能諉為不知。

原告當不能以其不知情而主張該法令對其不適用。

２、又依據全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法，及全民健康保險法第48條第1項第1款之規範，原告的確屬於免自行負擔費用之資格，然是否先預先由醫事機構減免原告之自行負擔費用，依據被告網站所公告：經本署核定重大傷病證明之病患，持健保卡至本保險特約醫療院所就醫時，由醫師配合醫師卡讀取健保卡中重大傷病註記，如為有效期間內重大傷病證明就醫時，經醫師診治確認屬證明所載之傷病或相關治療，該次就醫可免部分負擔。

是以，原告主張之預先扣除，除有註記外，尚須由醫師配合。

而若醫療院所或醫師並未依據前開公告辦理之情形，當不能認為此屬被告所應負擔之責任。

換言之，該醫療院所以及醫師未於病患就醫當次減免因重大傷病所應自行負擔之費用者，此部分非屬被告之故意過失所造成，且法無明文被告需依此負責，然實際上，病患在此一情形下，仍有減免其自行負擔之權益，是以於法律制度設計上，以自墊醫療費得申請退還之方式，保障病患之權益。

是以，就本件之情而言，原告主張醫療院所未先行減免不得歸責於原告，但此一情形亦無法歸責於被告，且法律制度上業已設計補救方案，當不能就此主張此一情形應由被告吸收該自行負擔費用。

３、原告於110年6月2日、16日、8月18日、12月8日、111年3月16日、9月14日及19日計7次門診就醫，該7次門診就醫醫事機構與醫生均未依據上開公告中所載之減免方式予以減免自行負擔部分，且該情形非屬可歸責原告之事由，原告自應依全民健康保險法第55條第4款向保險人申請核退自墊之費用（即自行負擔部分），而申請核退自墊費用之期限，依健保法第56條第1項第1款前段其申請核退之期限為門診、急診治療當日或出院之日起6個月內。

本件原告於111年12月21日始向被告聲請核退自墊費用，有原告郵寄全民健康保險自墊醫療費用核退申請書上之收件章可證（見本院卷第61頁）其關於110年6月2日、16日、8月18日、12月8日、111年3月16日五次門診之自墊費用，自不能予以核退。

４、另原告主張本件因非屬自墊費用之核退，而係醫事機關之超收，是以不能適用上開6個月之期間，而應適用行政程序法所規範之10年之期間。

然原告所引具之條文為行政程序法第131條，屬於公法上請求權，該條文所稱之請求權為公法上之金錢請求而言，如係屬於需做成行政處分，而以該做成之行政處分為給付人民依據之請求，屬於人民得請求行政機關做成行政處分之權利，並以該做成之行政處分作為給付人民金錢之依據，自非該條所指之請求權。

再者，本件原告所請求者，經本院認定為健保法上之核退，當以前開健保法第56條第1項第1款所定之6個月為其得請求做成核退行政處分之時間。

而全民健保為社會保險，其所編列之預算等均需每年核算，以供社會大眾檢視，且為使相關核退費用儘早確定，方規範6個月之短期時效。

是以，本件原告主張10年之請求權時效，實無理由。

㈥、是以，原處分以原告110年6月2日、16日、8月18日、12月8日、111年3月16日5次自行負擔之部分逾越健保法第56條第1項第1款前段所定之6個月期限，不予核退該部分之自行負擔費用，應屬合法。

爭議審定，訴願決定予以維持，亦無違誤。

又原處分既屬合法，原告以原處分經撤銷為前提請求反還其已繳納之3,310元亦不可採，與前開聲明原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷部分均無理由，均應予以駁回。

六、綜上所述，原告主張本件非屬自墊，屬於超收，以及不適用6個月申請時效部分，均無可採。

從而，原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求被告應給付3,310元，均無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。

八、本件第一審之訴訟費用為2,000元，由敗訴之原告負擔，爰確定如主文第2項所示。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 4 月 30 日
法 官 唐一强
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 4 月 30 日
書記官 陳達泓