臺北高等行政法院 地方庭行政-TPTA,113,簡,158,20240830,1

臺北高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第二庭
113年度簡字第158號
原      告  鍾婕希 
訴訟代理人  林三元律師
            廖宛淇律師
被      告  衛生福利部中央健康保險署

代  表  人  石崇良 
訴訟代理人  何恭政 
            鄭凱威律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服被告民國110年10月21日健保查字第1100045525I號函、衛生福利部111年3月2日衛部爭字第1103404229 號爭議審定及111 年9 月8 日衛部法字第1113161082號訴願決定，提起行政訴訟，本院於113年8月5日言詞辯論終結，判決如下：
主  文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由

一、程序事項：

㈠、本件原告原於臺灣臺北地方法院行政訴訟庭起訴（下稱臺北地行庭）起訴（原案號：111年度簡字第229號），因行政訴訟法於民國112年8月15日修正生效，改由本院地方行政訴訟庭審理，先予敘明。

㈡、按行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣（下同）50萬元以下者，應適用簡易訴訟程序。

查本件訴訟標的金額為33萬3,749元，核其屬前揭規定，適用簡易程序，合先敘明。

㈢、本件被告代表人原為李伯璋，於訴訟進行中變更為甲○○，茲據被告具狀聲明承受訴訟（見臺北地行庭卷第435頁），核無不合，應予准許。

二、事實概要：

㈠、本件所涉及之藥品為人類免疫球蛋白靜脈注射劑（IVIG，Intravenousimmunoglobulin，下簡稱為「免疫球蛋白」）免疫球蛋白具廣泛調節免疫作用的效果，可用於治療許多自體免疫疾病如「抗磷脂症候群」、「乾燥症候群」、「甲狀腺炎」、「自體免疫結締組織疾病」、「免疫風濕疾病」等，並可用於治療不孕症及反覆性流產。

惟施打免疫球蛋白針之費用不斐，每次約需6至8萬元不等（視每人體重不同，施打之劑量不同），且依衛生福利部中央健康保險署（下簡稱健保署）之藥品給付規定，僅川崎症、腸病毒嚴重患者、免疫血小板缺乏紫斑症等疾病，得以由健保給付，其餘疾病則均需自費施打。

㈡、緣臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）偵辦原告及訴外人等成立具持續性、牟利性之結構性詐欺集團犯罪組織，向多家保險公司密集投保醫療險後，明知並未不孕或未罹患自體免疫疾病，利用醫師對於病患主訴之流產病史等多不會調閱病歷確認，又自體免疫疾病種類甚多、診斷困難，即便尚無法確診，醫師仍多會同意病患自費施打免疫球蛋白及復邁等藥品之情形，謊稱有不孕、反覆流產病史、患有自體免疫疾病等，取得醫師同意住院並自費施打上述藥品，再向各保險公司申請理賠，致各該保險公司陷於錯誤而支付保險金，並使被告以公帑負擔原告等住院醫療費用，爰偵結後予以起訴（110年度偵字第15872、15873、15874、15876、15877、15878、16605、16606、16607、26262號起訴書，下合稱起訴書），現由臺灣臺中地方法院110年度重訴字第1693號刑事案件（下稱刑事案件）審理中。

㈢、嗣被告依上開起訴書內容及住院相關資料，認原告於107年6月28日至109年2月16日期間分別多次入住臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、亞洲大學附屬醫院（下稱亞大醫院）等醫院，致健保支出醫療費用共計33萬3,749元，顯係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付之行為，核屬公法上不當得利，爰以110年10月21日健保查字第1100045525I號函（下稱原處分）通知原告返還上開醫療費用（依起訴書附表所列，如原處分附件編號317至350號）。

原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部（下稱衛服部）以111年3月2日衛部爭字第1103404229號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。

原告不服，提起訴願，經衛服部以111年9月8日衛部法字第1113161082號訴願決定（下稱訴願決定）駁回。

原告仍不服，遂提起本件訴訟。

三、本件原告主張：

㈠、原告雖經臺中地檢署提起公訴，然審判程序尚進行中，參刑事訴訟法第154條第1項之規定，自應推定原告無罪，被告不得僅憑起訴書之內容，即為不利於原告之認定。

退步言之，縱行政機關得以檢調機關做成之起訴書為行政處分之參考，且判斷事實之真偽毋須達到刑事案件之證據要求程度，惟按行政程序法第43條，仍不得違背論理及經驗法則。

㈡、經查，原告曾經醫師診斷患有不孕症，於97年起持續就診接受人工受孕，並於111年5月誕下雙胞胎，並於臉書「雙胞胎社團」結識好友即訴外人蔡伃妍。

原告對自身患有免疫疾病本不知情，近來乾燥症及併發症病狀加劇，經訴外人告知，方知免疫疾病或可導致流產等影響，後從臉書社團獲取相關資訊，便於107年起至臺中榮總、亞大醫院診療。

㈢、嗣原告於陳信華醫師門診就診時確有身孕，但因未能確定週數，故僅約略推測，其後醫生即自行推估，並未向原告再次確認，此有起訴書中問診醫師於原告病歷上將週數誤載成「108年10月25日已懷孕29週」、「108年11月6日已懷孕17週」之記錄為佐，原告於法院訊問時，係認伊曾就此部分向醫師為不實陳述，非如公訴意旨所稱已坦承犯行。

且刑事案件偵查過程中，檢警疑有不正訊問等情。

㈣、再者，刑事案件證人黃智欽係全球人壽理賠處經理，其與原告具有利害衝突，能否為真實無偏頗之證述，洵非無疑，其指訴本身即需其他積極證據予以補強。

㈤、復參刑事案件證人陳信華醫師113年1月15日之證詞，以及病歷資料記載之Ass（即Assessment，意旨醫師依其專業為評估），可知其非僅憑原告主訴，而是在確認檢驗報告後，依原告之身體情況，安排住院注射IVIG，並搭配復邁或欣膝亞等藥物，以提高試管嬰兒成功率，惟施打IVIG有血栓風險，原告自不可能為謀求不正利益，逕以自身健康為賭注。

㈥、甚且，不論病人所述為何，醫師實不可能僅憑病人主訴，即為診療方式之認定，而注射IVIG對人體更是具有潛在之風險，醫師自會謹慎診斷，況原告於診治後再次懷孕，此亦有安胎及流產之就醫診斷紀錄可稽，顯見原告當無欺瞞醫師之事實，要非有何詐領保險金之行為，實務上亦多類此見解。

㈦、並聲明:１、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

２、訴訟費用由被告負擔。

四、被告答辯則以：

㈠、按臺北高等行政法院95年度訴字第990號等判決意旨，檢察官之起訴書，屬其依職權本於刑事訴訟法及相關法規所作成，有一定程度之擔保性及憑信性，尚非不可據為行政機關作成行政處分之參考，實務不乏行政法院依檢察官偵查後所認定之事實，輔以其餘事證作為認事用法之基礎，不得因此主張原處分或判決有誤。

㈡、查本件原告經臺中地檢署認定有如事實概要欄所載之行為，原告亦坦承之，此有起訴書可證。

又原告雖辯稱其非坦承犯行，然觀其於臺中榮總之病歷紀錄，108年10月15日主訴已懷孕29週，卻於同年11月6日主訴懷孕17週流產，陳述前後矛盾，原告就診當時對於是否已經流產，豈有不知情之理。

㈢、原告雖稱依陳信華醫師於刑事偵查程序中之證述可證原告未以不正方法領取保險金云云。

然此部分未見原告檢附筆錄為證，其所援引之內容是否正確、完整有所不明，顯不可採。

㈣、另觀原告辯論意旨狀第6頁第2至3行：「當時的主訴為她已經口乾、眼乾3個月」云云。

其症狀乃片面口述，佐以起訴書之認定之犯行，可見其主訴內容是否為真即非無疑。

再由偵查卷內之醫務鑑定意見記載：「1.依個案歷次免疫學相關檢驗檢查報告，無法確診個案有乾燥症或抗磷脂抗體症候群。

…3.依現有資料，目前沒有證據顯示個案須持續接受IVIG治療。」

等語，足見原告確有上揭違規。

㈤、又查，原告雖主張其於診治後再次懷孕並無起訴書所載之犯行云云。

然原告以不正方法領取保險金之期間為107至109年間，並於000年00月間經臺中地檢署檢察官提起公訴，而由診斷證明可知原告之應診日期均為000年0月間，顯見該等診斷證明之內容均係原告於犯行遭發現並經偵查後臨訟而為。

㈥、末查，原告提出之各該刑事判決與本案情節相異，自不可採。

又行政法院之判決不受刑事法院認定之拘束，被告綜合各該資料及起訴書之認定，當足以為原處分之基礎。

㈦、並聲明:１、原告之訴駁回。

２、訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

㈠、本件所涉相關規定:１、全民健康保險法第81條第1項:以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；

其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。

２、行政程序法第43條:行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。

３、行政程序法第127條第1項、第3項:授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。

其行政處分經確認無效者，亦同（第1項）。

行政機關依前二項規定請求返還時，應以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之（第3項）。

㈡、上揭事實概要欄所載事實，已經兩造分別陳述在卷，並有起訴書、原告自106年1月至109年11月期間申報所示免疫風濕類等11項診斷之住費用清單明細資料、原處分、爭議審定、訴願決定、原告之臺中榮總檢驗報告及病歷紀錄（見臺北地行庭卷第29至70、77、80至82、89至180、187至289、317至357頁）等在卷可稽，並經本院調閱刑事案件全卷核閱屬實，洵堪認定。

㈢、原告主張基於無罪推定原則，被告不得以檢察官之起訴書作為本件原處分之依據，觀之原處分內容（見臺北地行庭卷第81至82頁），確完全以起訴書為其認定依據。

然起訴書為檢察官依據所調查之證據認定犯罪事實並且向法院起訴，屬於有偵查犯罪權限之檢察官本於刑事訴訟法及相關法規所做成，有一定程度之擔保性，當可作為行政處分之依據。

而原告所主張之無罪推定原則，係指刑事被告於判決有罪前均需推定為無罪，但無罪之刑事被告如為行政處分之受處分人，該受處分人是否就此刑事犯罪事實負行政法上之責任，係處分機關依據相關證據及資料就規範行為人行政法上義務之相關法令再為判斷，此與刑事上之無罪推定原則，當無必然之關連，受處分人自不能以檢察官起訴書尚未經法院審認判決受處分人成立犯罪之無罪推定原則進而主張行政處分依據相關起訴書為認定係屬違法，而需回歸課予行為人行政法上義務之構成要件來主張是否違法，是以，原告以原處分據以認定其違反行政法義務並就此為原處分，依據違反無罪推定原則而主張原處分違法，自非可採。

㈣、起訴書所記載之犯罪事實，業據原告於起訴書案件檢察官偵察中向法院聲請羈押之羈押訊問時坦承不諱（見110年度聲羈字第278號卷之110年5月6日羈押筆錄）。

原告主張其僅是向法官坦承在醫生問診時有不實之陳述，並未坦承有詐欺等語。

但觀之該次筆錄內容，係法官向原告訊問：對檢察官聲請羈押之犯罪事實有何意見？（告以要旨）。

原告答：我確實在醫生問診時有不實之陳述，我認罪。

法官問：你怎麼知道 可以這種方式詐得保險金？原告答：經過免疫媽媽社團的討論，還有蔡伃妍說如果要施打免疫球蛋白，就要跟醫生表示正在懷孕中，醫生就比較好安排住院施打，我在回診期間曾經有過不在懷孕中，但跟醫生表示我在懷孕中，也有已經流產了，但醫生問我現在是不是懷胎十七週，我也沒有否認。

法官問：你領取的保險金是自己所得還是要分給其他人？原告答自己所得（見110年度聲羈字第278號卷之110年5月6日羈押筆錄）。

而在刑事訴訟之定義，所謂的認罪，必須是對犯罪事實全部坦承，觀之前開筆錄內容，原告係於法官告以檢察官聲請羈押之犯罪事實要旨，雖有先對法官為於醫生問診時為不實之陳述，然亦有表示認罪，該一認罪之表示，並非單純僅對前開其所述對醫生為不實陳述乙節，而是對於檢察官聲請羈押之事實已為認罪，且其後於法官詢問所得，其亦坦承由自己所得。

顯見其係對檢察官聲請羈押之犯罪事實，包含本件被告所為原處分之事實，均為坦承不諱，況原告辯護人於法官訊問時在場，亦表示原告為認罪之表示，是以，本件原告於羈押庭已為認罪之表示，非如其所主張僅坦承對醫生為不實之陳述。

㈤、承㈣，縱認原告主張於羈押庭之主張其僅向法官坦承向醫生為不實之陳述，但於法官詢問之時，其亦自陳：我在回診期間曾經有過不在懷孕中，但跟醫生表示我在懷孕中，也有已經流產了，但醫生問我現在是不是懷胎十七週，我也沒有否認。

就原告此一陳述，其明知於懷孕中施打蛋白針住院，將使被告對其住院做出支付健保費之處分，但仍不否認，仍符合未經懷孕而施打免疫蛋白針而藉此不作為取得相關利益，並非於醫生詢問時單純不否認即不屬於本件所謂以不正當行為或虛偽陳述而領取保險金。

㈥、而原告主張其於陳信華醫師門診就診時確有身孕，但因未能確定週數，故僅約略推測，其後醫生即自行推估，並未向原告再次確認，此有問診醫師於原告病歷上將週數之記錄為佐，且是在確認檢驗報告後，依原告之身體情況，安排住院注射IVIG，並搭配復邁或欣膝亞等藥物，以提高試管嬰兒成功率，醫師實不可能僅憑病人主訴，即為診療方式之認定，而注射IVIG對人體更是具有潛在之風險，醫師自會謹慎診斷，況原告於診治後再次懷孕，而主張其並未虛偽陳述而受有本件原處分所指之利益等語：１、觀之臺中榮民總醫院原告之病歷紀錄，原告於108年6月4日業已向醫生表示懷孕，主訴記載懷孕7週，希望可以打免疫蛋白針；

於108年6月18日主訴記載懷孕16週，希望可以打免疫蛋白針；

於108年7月2日主訴記載懷孕18週；

於108年7月17日主訴記載懷孕19週；

於108年7月30日主訴記載懷孕21週；

於108年8月20日主訴記載懷孕23週，並請求打免疫蛋白針；

108年9月4日主訴記載懷孕25週；

108年10月15日主訴記載懷孕29週；

108年11月6日主訴記載懷孕第17週流產（見真字第15877號卷第159至167頁）。

２、原告雖主張其並未跟醫生說明確之懷孕時間，僅是大約之時間由醫生推斷。

但婦女懷孕後月經將暫時停止，且一般門診問診時，婦女若疑似懷孕無法知道確切時間，通常會由醫生詢問可能之性行為時間再為推論懷孕時間。

且婦女於懷孕後，依據週數之不同，其外觀亦會有相當之生理變換，如腹部因孕育胎兒而逐漸變大等情。

並考諸原告於108年前有懷孕生子之經驗。

則原告若真有懷孕，將會告知醫生其月經停止多久，可能之性行為時間，及有腹部逐漸變大之情，就上開病歷所載，原告於病歷記載第7週懷孕之時即已告知醫生可能懷孕，則到了第29週之10月15日，原告對其有無懷孕必定知悉，倘若原告並非於其所述之6月4日業已懷孕，而是之後才懷孕，則其6月4日陳述有誤為重大之問題，則原告並未告知醫生，已屬有疑。

且女性懷孕停經之情，一般女性對於停經乙節，當不可能未發現，然原告於醫生詢問當下表示懷孕，顯見其明知停經，而後又改口懷孕期間，且期間相差約為將近2至3月之孕期，足認原告對其向醫生陳述懷孕乙節，顯屬虛構。

況且，若如原告所述，其於懷孕第17週流產，觀之原告所提之就診之婦茂婦幼診所診斷證明書（見臺北地行庭卷第291至295頁）及相關資料，並無原告108年間懷孕、產檢、流產之相關紀錄，難認其此部分所述為真。

３、又觀之那些年溜...血淚史之LINE群組對話紀錄（見偵字第15877號卷第77、83、85、91、93頁），原告雖陳稱MICO在講什麼他不知道，然其中MICO與ANN於討論完如何由此一方法領取健保給付後，有特別標註原告：＠婕希 我們拼SHOPPING的錢就好，且其中原告有於其他人討論如何請領保險之時，有回應「可是他抽血檢查不是都OK〜醫生病名自己想的嗎」、MICO接續回應：對，因為要打針，他只能讓跟免疫力有關係，絕非是懷孕，這個醫生很厲害，因為抽血都沒問題，所以給他加了疑似，所以他沒有下任何的診斷跟病例，反正我在免疫科住院打針，這就是疾病要理賠。

原告回應「（貼圖）好讚讚」、「MICO你真的好強，付了56000元，等於賺了33萬6000」 「＠MICO你就每天數錢就好了」顯見原告與起訴書中經檢察官認定共犯之對話內容，原告均有閱讀，且知悉內容之含意並就此回覆，而該內容係為告知醫生懷孕使渠等可就此領取注射免疫球蛋白之健保補助，足認原告確有以詐術取得本件健保補助之犯意及行為。

㈣、至原告主張其後續有再為懷孕，在此之前有跟醫生說要治療不孕症等情，然此部分並不影響其對醫生虛偽陳述其懷孕使醫生開立免疫球蛋白針劑並讓原告據以領取本件健保補助，其此部分主張自非可採。

㈤、綜上所述，原告確有以其虛偽之陳述而領取保險給付，原處分據以認定，並無違誤，其主張自難採憑。

六、綜上所述，原告主張各節，均無可採。原處分撤銷原核予健保給付之行政處分即原處份附件編號317至350號，並依原處分定期返還之，並無違誤，而爭議審定、訴願決定遞予維持，並無違誤。

從而，原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，均無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。

八、本件第一審之訴訟費用為2,000元，由敗訴之原告負擔，爰確定如主文第2項所示。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 8 月 30 日
法 官  唐一强
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 8 月     30 日
                              書記官  陳達泓