臺北高等行政法院 地方庭行政-TPTA,112,簡,107,20240327,1

臺北高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第二庭
112年度簡字第107號
113年3月8日辯論終結
原 告 唐雲銘
訴訟代理人 陳盈雯律師
被 告 勞動部勞工保險局



代 表 人 白麗真
訴訟代理人 林惠茹
高珦曦
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部於民國111年8月26日勞動法訴一字第1110010220號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面：

（一）本件被告代表人於訴訟進行中業經變更為白麗真（臺灣臺北地方法院112年度簡字第227號卷【下稱臺北地院卷】第141頁），被告已具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀（臺北地院卷第139頁）在卷可稽，核無不合，應予准許。

（二）按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第236條準用第111條第1項前段、第3項第2款分別定有明文。

查原告原聲明：「1、訴願決定、爭議審議決定及原處分撤銷。

2、被告應作成核定原告符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級之失能給付之行政處分，並自111年1月19日起至給付之日止，按年利率百分之5計算利息，一次給付原告」(臺北地院卷第19頁)。

嗣原告迭經更正聲明，於最後訴之聲明為：「 1、原處分、爭議審議決定及訴願決定均撤銷。

2 、被告應作成核定原告符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級之失能給付之行政處分，並給付原告新臺幣（下同）352,000元，並應自111年1月19日起至給付之日止，按年利率百分之5計算利息」（本院卷第96頁），故原告於訴狀送達後，變更訴之聲明，其訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，且經被告同意（本院卷第97頁），自應予准許。

（三）本件係關於公法上財產關係而涉訟，訴訟標的金額為352,000元，既未逾50萬元，屬行政訴訟法第229條第1項、第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應由地方行政法院為第一審管轄法院，並適用簡易程序，合先敘明。

貳、實體方面：

一、事實概要：原告為臺北市蔬菜加工業職業工會之勞工保險被保險人，於民國110年11月29日以因左側臂神經叢受損、腕部骨折，向被告（下稱勞保局）申請失能給付。

案經被告審查，以：原告於98年4月16日退保，於107年8月29日再加保，惟原告於停保期間（即106年9月21日）初診，於再加保前（即107年8月29日），其左臂神經叢損傷之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，因屬停保期間之失能程度，又原告於110年11月8日診斷失能時，左臂神經叢之失能等級並未提高，被告乃於111年1月19日以保職失字第11160017010號函核定所請應不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部於111年4月29日以勞動法爭字第1110003990號審定書（下稱爭議審議決定）駁回，原告仍不服，續提起訴願後，經勞動部於111年8月26日以勞動法訴一字第1110010220號訴願決定駁回後，仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張略以：本案提供見解之專科醫師，所據以審查者乃為原告病歷，並據以認定原告所患於107年8月13日症狀已達固定（亦即已符合失能狀態），然依前述規定，失能之認定須最後一次手術後6個月以上始得認定，而本案原告最後一次手術為107年2月27日，手術後六個月為107年8月27日，則評估方式即至少需評估至107年8月27日後之病歷，而非僅審查至107年8月13日即宣告症狀已達固定，該報告既已明顯違反法律規定，則被告便不應再以此錯誤之報告為審查之依據。

再者，依勞工保險條例第53條規定可知，所謂失能之基本認定要件乃為「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」，被告所據以認定之專科醫師見解表示：「比較107年8月13日前後病歷記載肌力無變化……」然依13日間，原告肩膀肌力（shoulder abduction/flexion)已由2-分提升到3-分再提升到3分。

又病歷上也記載原告之手肘伸直（elbow flexion)肌力由107年4月23日前之0分逐漸進步到107年6月11日之2分再到107年8月13日之3分（評估分數為0-5分，分數越高，代表肌肉力量越大）（經開刀後，原告患部於該段期間中正從完全無法動彈之0分逐漸進步到距離一般正常人力量一半之3分），由此可知，原告受傷部位之上肢各部分肌力經手術後，在該段時間裡正穩定進步中。

被告所謂特約專科醫師在看過病歷後出具之醫理見解卻是肌力無變化，顯然若非看不懂該神經醫學相關病歷即是有意誤導看不懂病歷之人。

被告原核定不予給付，所持理由即是依特約醫師之醫理見解可知原告所患於107年8月29日再加保前，症狀已固定，然如前所述，所謂特約醫師之醫理見解既有違誤，則被告又以之為依據認定原告所患於107年8月13日已達失能狀態，則原處分已違法等語。

並聲明：如變更後之聲明所載。

三、被告答辯略以：本案經被告及勞動部特約專科醫師咸認原告於107年8月29日再加保前之失能程度已符合第2-4項第7等級，至原告主張以107年8月13日病歷論定其症狀固定與否不符規定一節，查被保險人之失能症狀及失能等級常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、被告或勞動部之承辦人員所能逕予認定。

被告於審核失能保險給付時，應就被保險人或受益人所檢附之保險資料、失能診斷書等書面資料予以審核。

被告為求妥慎，再次將原告提起行政訴訟檢附之行政訴訟起訴暨調查證據聲請狀及附件併同全卷資料再次送請勞動部特約醫師審查並提供醫理見解表示：「107年8月13日肌力為左肩3分，肘3分，手腕0分，為第2-4項7等級之病情。

107年9月10日，肌力為肩4分，前臂3分，手腕0分，同為第2-4項第7等級之病情。

據上，107年8月29日之失能程度為第2-4項第7等級。

最後一次手術為107年2月27日，為左臂神經叢損傷作神經血管轉移，不會影響症狀固定，107年8月29日再加保前之失能程度為第2-4項第7等級。」

。

綜上，本件既再次經被告特約專科醫師就原告相關病歷資料詳予審查，107年2月27日手術不影響症狀固定，認原告於107年8月29日再加保前之失能程度已符合第2-4項第7等級。

又被告及勞動部特約專科醫師咸認原告於110年11月8日診斷失能時之失能程度亦符合同附表第2-4項第7等級，失能等級並未提高，本件被告核定原告所請失能給付不予給付之原核定並無違法或不當，應予維持。

並聲明：1、原告之訴駁回。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本院之判斷：

（一）本件應適用之法律及法理： 1、勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」；

第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；

第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」；

第54條之1第1項規定「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」；

第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準」。

同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。

二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。

保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷」。

2、勞工保險失能給付標準第2條、第3條、第5條第1項第7款規定：「失能種類如下：二、神經」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

、「失能等級共分為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：七、第七等級為440日。」

參以勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-4失能狀態規定：「中樞神經系統遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」

、「失能等級為第7等級」；

又同附表失能種類2「神經」失能審核基準一規定：「神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；

如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；

併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。

審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。

3、再依改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令：「被保險人加保前之殘廢，自不予給付。

被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」

（現行勞工保險條例已修正「殘廢」為「失能」；

勞工保險殘廢給付已修正為勞工保險失能給付）。

（二）前開事實概要欄所載事實，有失能給付受理審核清單、被保險人投保資料表、原告110年11月16日所申請之失能給付申請書暨勞工保險失能診斷書、原處分、爭議審定書、訴願決定書附卷可稽（原處分卷第1至18頁、第23至26頁、第29至35頁），為兩造所不爭執。

惟依原告之主張及被告答辯意旨內容以觀，本件爭點厥為：被告就原告失能給付之申請核定不予給付所認定之失能時點是否有所違誤？

（三）按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關得選定適當之人為鑑定」，行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。

本件被告係勞工保險之保險人，於被保險人即原告向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上開依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。

且被保險人即原告所申請是否屬職業傷病，所請失能給付等級，常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人即原告或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及徵詢特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，非得僅依被保險人自述致病原因而為審查。

（四）經查，被告前將原告提出之臺大醫院110年11月8日失能診斷書及病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解表示：「106年9月21日車禍後，病歷記載左側臂神經叢損傷，左上臂肌力3分，故在107年8月29日再加保前症狀已固定，符合第2-4項。

110年11月8日診斷失能時症狀已固定符合第2-4項。」

等情，有醫師審查意見表附卷可參，被告乃於原處分核定不予給付，非屬無據。

（五）又查，於原告不服原處分而申請審議後，被告再次將原告申請審議主張、失能診斷書及病歷併全卷資料送請另1位專科醫師審查，據醫師醫理見解：「比較107年8月13日前後病歷記載（107年1月3日vs.107年8月13日）肌力無變化，因此可以考慮（107年8月13日）症狀達固定。

左上肢乏力（0至3分），符合第2-4項。

110年11月8日診斷書所示：左側上肢肩4分，肘4分，手腕3分，手部0分，符合第2-4項。」

復經勞動部審查後，依據臺大醫院110年11月8日失能診斷書顯示，原告左肩肘肌力4 (左腕/手空白），其他肢體肌力5，行動遲滯，終身僅能從事輕便工作；

以其「神經失能」情況判斷，被告原核定所患為第2-4項第7等級失能已為充足；

又原告所患最後一次手術為107年2月27日，依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核基準一之規定，其107年8月29日再加保前已為6個月以上，所患即可認定為症狀固定，符合第2-4項第7等級，因失能程度並未加重，勞保局不予核付為合理，爰據以審定駁回，並無違誤。

（六）至原告主張失能之認定須最後一次手術後6個月以上始得認定，而本案中原告最後一次手術為107年2月27日，手術後6個月為107年8月27日，則評估方式即至少需評估至107年8月27日後之病歷，而非僅審查至107年8月13日即宣告症狀已達固定，該報告既已明顯違反法律規定云云。

然查，本件經勞保局依特約專科醫師意見及原告相關病歷資料詳予審查，據醫理見解表示：「台大：107年8月13日：肌力為左肩3分、手腕0分、為2-4項七等級之病情。

台大：107年9月10日肌力為肩4分、前臂3分、手腕0分，同為2-4項7等級之病情。

據上，107年8月29日之失能程度為2-4項7等級。」

等情（原處分卷第16頁），是原告於98年4月16日退保，其最後一次手術為107年2月27日，參以前揭特約專科醫師之意見，可知原告於107年8月29日再加保之時點之失能程度與107年8月13日之失能程度相當，縱原告認被告以107年8月13日之病歷記載認自該時起失能程度已固定有所違誤，惟原告再加保之時點距離最後一次手術已滿6個月以上，是可認定失能時點確係於107年8月29日再加保之前，又原告出具110年11月8日失能診斷書上所記載之失能程度亦符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，失能等級與107年8月13日相比並未提高，均詳如前述，且相關審查程序依目前卷內資料，未有違法或不當之處，則爭議審議決定及訴願決定均予以維持，並無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

（七）末查，原告主張原處分、爭議審議決定及訴願決定均撤銷，為無理由，已如前述，則原告請求被告應作成核定原告符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級之失能給付之行政處分，並給付原告352,000元，並應自111 年01月19日起至給付之日止，按年利率百分之5計算利息，尚屬無據，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果均不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。本件第一審裁判費為2,000元，應由敗訴之原告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。

七、訴訟費用負擔之依據：行政訴訟法第98條第1項前段、第237條之8第1項。

中 華 民 國 113 年 3 月 27 日
法 官 林常智
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 3 月 27 日
書記官 蔡忠衛
訴訟費用計算書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 2,000元
合 計 2,000元