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臺灣桃園地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第15號
民國105年8月23日辯論終結
原 告 吳榮租
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 許家慶
蔡淑芬
上列當事人間農保身心障礙給付事件，原告不服勞動部民國105年1 月29日台內訴字第1040093071號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
訴願決定及原處分均撤銷。
被告應對原告作成准予農保身心障礙給付之處分。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件係關於公法上財產關係之訴訟，其訴訟標的金額在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款及第1項規定，應適用簡易訴訟程序，並以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、事實概要：原告（民國00年00月0 日生，現年60歲）係桃園市新屋區農會農民健康保險被保險人（75年3 月25日加保），前因左側聽力障礙申請身心障礙給付，被告依據國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（下稱臺大醫院新竹分院）104 年6 月22日農民健康保險身心障礙診斷書暨天成醫院104 年7 月29日天成秘字第1040729001號函檢送病歷紀錄影本及病歷摘要資料所載，認定原告聽障原因不明，非傷病所致並經實際治療後診斷為永久身心障礙者，不符農民健康保險條例第36條第1項規定因傷病經「治療」之要件，乃以104 年8 月14日保農給字第10460156360 號函為不予給付之處分（下稱原處分）。
原告不服，向農民健康保險監理委員會申請爭議審議，經該會於104 年11月11日以農監審字第16244 號審定書審議駁回。
原告仍有不服，向內政部提起訴願，亦遭駁回。
原告仍然不服，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張略以：㈠原告因中風導致左側聽覺障礙之疾病，確實符合農民健康保險條例第36條第1項中「因遭受傷害或罹患疾病，…，適合身心障礙給付標準規定之項目」之規定。
本件被告認原告不符農民健康保險條例第36條規定而為不予給付之處分，實有違誤。
㈡聲明：訴願決定及原處分均撤銷。
被告應對原告作成給付職業傷害失能給付之處分。
訴訟費用由被告負擔。
四、被告抗辯略以：㈡原告因左側聽力障礙檢具臺大醫院新竹分院出具之身心障礙診斷書（原處分卷第1 頁至第3 頁之附件1 ）暨天成醫院出具之診斷證明書（原處分卷第4 頁之附件2 ）申請身心障礙給付，經被告函調上開兩家醫院就診病歷（原處分卷第5 頁至第41頁之附件3 、附件4 ）送請被告特約專科醫師審查之結果（見原處分卷第42頁之附件5 ），原告聽障原因不明，曾給予口服藥物治療耳鳴，聽力部分無特別治療也無改善，亦無因傷病致聽力損失之診療紀錄以證明確因傷病原因致聽障之事實，不符上開條例規定因傷病經「治療」之要件，所請身心障礙給付不予給付在案（附件6 ）。
㈢原告主張其因中風致左側聽覺障礙之疾病，確實符合農保條例第36條第1項因遭受傷害或罹患疾病致適合身心障礙給付標準之規定乙節，查依農民健康保險條例第36條第1項及農保身心障礙給付標準附表規定，被保險人因耳部遭受傷害或罹患疾病致聽覺障礙經治療滿6 個月以上，如身體遺存障害，適合農保身心障礙給付標準規定之項目，並經全民健保醫事服務機構診斷為永久身心障礙者，始得申請身心障礙給付。
本案經調閱原告左側聽力障礙就診之臺大醫院新竹分院及天成醫院病歷審查，據臺大醫院新竹分院函覆及檢送病歷資料載略以，「左側聽力障礙因無104 年2 月9 日初診前之聽力檢查報告，故其聽力障礙原因無法得知。
病患於耳鼻喉科門診5 次，針對耳鳴給予口服藥物治療，並未針對左耳聽障給予口服藥物治療，僅做聽力檢查及核磁共振檢查」；
另據天成醫院檢送病歷紀錄影本及病歷摘要載，「失聰原因不明…給予耳鳴之症狀緩解。」
。
另經將原告就診相關病歷資料送請被告特約專科醫師審查之醫理見解，「原告左耳聽障原因不明，曾給予口服藥物治療耳鳴，聽力部分無特別治療也無改善」，故原告之主張顯與醫理見解不合，原告聽覺障礙並不符合「係遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經醫療機構診斷為永久身心障礙者」之要件，據此，原告之聽力障礙不符農保條例第36條第1項規定，是被告據以核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，於法並無違誤。
㈣聲明：原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：㈠前開事實概要欄所載之事實，除後列之爭點以外，其餘為兩造所不爭執，並有被告提出之原處分卷與訴願機關即內政部提出之訴願卷內分別所附之相關文件、資料等可資參佐（詳後述），故足信屬實。
㈡本案相關法規：1.農民健康保險條例第1條規定：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例；
本條例未規定者，適用其他有關法律。」
，第2條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、身心障礙及死亡五種；
並分別給與生育給付、醫療給付、身心障礙給付及喪葬津貼。」
，第3條規定：「本保險之主管機關：在中央為內政部；
在直轄市為直轄市政府；
在縣（市）為縣（市）政府。」
。
2.同條例第36條第1項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」
，另第37條第1項規定：「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度，依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。
但合計最高以第一等級給付之。」
。
㈢依兩造之陳述，可知本件爭點應為：被告與訴願機關否准原告關於農保身心障礙給付（耳障礙）之申請，是否有理由？（亦即，原告所申請之農保身心障礙給付，是否符合農民健康保險條例第36條所規定之要件？）茲析論如下：1.按行政程序法第9條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」
，同法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」
。
前開第36條之立法理由並略謂「各國立法例對調查證據，大都採職權調查原則，本法亦採之。
行政機關為調查確定事實所必要之一切證據，應依職權調查事實，並決定調查之種類、範圍、順序及方法，不受當事人提出之證據及申請調查證據之拘束。
但行政機關本其職權，對當事人有利及不利之事項，均應予以注意。
參考德國行政程序法第…條、奧國普通行政程序法第…條、瑞士行政程序法第…條」。
而被告所受理原告請求農民健康保險相關給付之審核與准駁等均屬行政處分，自有前揭行政程序法之適用，先予敘明。
2.本件原告主張其左耳聽力障礙一節，有卷附之天成醫院診斷證明書1 份（出具日期：104 年7 月14日，參原處分卷1 第4 頁）、台大醫院新竹分院104 年7 月22日函覆被告之函文及相關病歷資料1 份（參原處分卷第7 至19頁）、天成醫院104 年7 月29日函覆被告之函文及相關病歷資料1 份（參原處分卷第20至41頁）等在卷可憑，並為兩造所不爭執，自足信屬實。
3.被告雖以台大醫院於104 年6 月22日出具之農民健康保險身心障礙診斷書，記載原告「聽力障礙原因無法得知」（參本院卷第11頁），及依該院新竹分院函文略以「並未針對其左耳聽障給予口服藥物治療，…一般而言無聽力好轉可能」（原處分卷第7 頁），而認原告之聽力障礙無從證明係「因遭受傷害或罹患疾病」所致，及並無「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」之情，因而認定原告不符合農民健康保險條例第36條所規定之申請要件，故駁回原告之農保給付申請。
惟查：⑴觀諸前揭台大醫院104 年6 月22日之農民健康保險身心障礙診斷書，台大醫院醫師所記載之完整診斷內容略以：「傷病名稱：左側聽力障礙。
病患吳榮租，主訴103 年10月10日發生左耳聽不到聲音，於104 年2 月9 日至本院初診並接受第一次純音聽力檢查為：右耳聽力喪失26.6分貝，左耳聽力喪失100 分貝。
104 年6 月22日接受第二次純音聽力檢查為，右耳聽力喪失28.3分貝，左耳聽力喪失73.3分貝。
並接受客觀性腦幹聽性反應檢查，右耳40分貝無反應，50分貝有反應，左耳70分貝無反應，80分貝有反應。
因無此病患104 年2 月9 日前聽力檢查報告，故其聽力障礙原因無法得知，一般而言，無聽力自然好轉之可能」（見本院卷第11頁）。
⑵上開診斷書中雖載「因無此病患104 年2 月9 日前聽力檢查報告，故其聽力障礙原因無法得知」、「於104 年2 月9 日至本院初診」等語，而被告於先前行政調查程序中所調得之病歷資料（均附於原處分卷內），亦均無原告在「104 年2 月9 日之前」在台大就診之相關紀錄，惟因原告於先前及至本院審理時均一再堅稱其確曾於103 年10月10日當天因身體不舒服而前往台大醫院新竹分院就診，自當日之後左耳就聽不到等語（詳參前開診斷書已載「病患吳榮租，主訴103 年10月10日發生左耳聽不到聲音」等語，及本院之歷次開庭筆錄），據此，本院於本件訴訟審理中再依職權向醫院查詢之結果，始查知「104 年2 月9 日」並非原告在台大醫院之初診，而果如原告所述，實於「103 年10月10日」原告即曾至台大醫院就診（急診），有台大醫院新竹分院於105 年5 月26日函覆本院之病歷資料在卷可參（包含：103 年10月10日之急診病歷、急診處方明細、醫囑及護理紀錄、心電圖、急診病患檢驗總表等，詳見本院卷第37至44頁），並有原告所提出台大醫院新竹分院出具之103 年10月10日門診繳費證明書影本1 紙在卷可憑（本院卷第50頁），上開醫院函覆資料亦為兩造所不爭執，自足信屬實。
⑶依前揭原告103 年10月10日當天在台大醫院新竹分院之急診病歷略載「檢傷日期：103/10/10 ，檢傷時間13：44：46，體溫37.8℃」、「護理紀錄：病患來診為暈眩/ 頭暈，姿勢性，沒有其他神經學症狀，昨天吐血」、「活動力：須扶持」（以上見本院卷第39頁之急診病歷首頁）、「vomiting many times since yesterday （自昨天起多次嘔吐），hemaemesis（吐血）,fever（發燒），noabdominal pain , diarrhea （沒有腹部疼痛、腹瀉）」等情（以上見本院卷第39頁急診病歷背面黏貼之急診處方明細）。
據上可知，原告於103 年10月10日當日及前一日，身體確實極為不適，在此情形下，雖於其就診當日之病歷未提及「聽不到」等語，然衡酌一般人於身體狀況極度不適之情況下本難鉅細靡遺地一一詳述自己之症狀，且參酌原告自始至終均一致陳述「從103 年10月10日之後左耳就聽不到」之情，及其嗣於103 年12月2 日首次至天成醫院就診時即主訴「左耳聽力喪失2 個月」等語（見原處分卷第21頁天成醫院之醫師函覆內容，及同卷第23頁之門診病歷單所載），是綜合上開事證，本院認為原告之左耳聽力障礙（喪失），確實係因其於103 年10月10日之病症（不論是傷害或疾病，均同）所引起【若認其聽力障礙係因老化或退化所引起，然老化或退化乃一緩慢發展之過程，應無可能於一、二日內突然發生聽不到之情形，另詳後述】。
從而，足認本件原告之耳障礙應符合農保條例第36條「因遭受傷害或罹患疾病」之要件。
⑷復參照前揭天成醫院104 年7 月29日函覆被告之內容另稱：「吳先生（即原告）103 年12月2 日來診主訴左耳聽力喪失2 個月」、「來就診（時）已（過）2 個月，黃金就診時間已過，仍予診療，未獲成效」、「上述突發性耳聾治療無效後，給予耳鳴之症狀緩解」（詳參原處分卷第21頁）；
及參酌天成醫院於104 年7 月14日出具之診斷證明書，記載：原告曾於103 年12月2 日、103 年12月9 日、103 年12月16日、103 年12月23日、104 年1 月13日、104 年3 月10日、104 年4 月7 日、104 年5 月5 日、104 年6 月2 日、104 年6 月2 日、104 年6 月4 日至該院就醫，共11次門診（見原處分卷第4 頁），是可知原告因其左耳聽力喪失的問題，一直持續至醫院就診（另依台大醫院新竹分院之函文可知，原告亦因聽力問題而至台大就診），雖因其嗣後就診時聽力問題之黃金就診時間已過，導致治療無效果，然如前所述，天成醫院確實仍予診療（至台大醫院函覆「未針對其左耳聽障給予口服藥物治療」一節，係台大醫院所採之方式，並不影響天成醫院確有對原告之耳聾給與治療之情）；
況按，農保條例第36條所規定「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」，其意旨主要係欲針對「情況嚴重」之病症始給與農保身心障礙給付，若經治療後尚能期待其治療效果者，則其病症顯尚非穩定、尚有改善空間，則身心障礙之給付等級尚無從明確界定，因此條文始會如此規定，將可以申請身心障礙給付者限於「再行治療仍不能期待其治療效果」者。
以本件而言，原告因其突發性耳聾之嚴重病症，因錯失黃金就診期間而再予治療仍無效果，若被告僅因原告「聽力就診黃金時間已過」、醫院認治療無效而未予治療之情，反逕認原告係「未經治療」而不符合條文之申請給付要件，如此顯有違農保條例第36條規定之立法意旨及目的，自有未合。
據上，本院認為本件亦符合農保條例第36條「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」之要件。
4.且查，依世界標準內科學教科書「西氏內科學」一書（第22版、下冊，原著Lee Goldman ,Dennis Ausiello，總主譯：王賢才），記載略以：「急性一側耳聾一般是耳蝸所致，像迷路的細菌或病毒性感染、伴有骨折或耳蝸出血之頭部外傷，以及小腦前下動脈某一終支之血管閉塞等，都能使耳蝸及其毛細胞受到廣泛損害。
…突發一側耳聾伴有眩暈和耳鳴，可能為外淋巴瘺（perilymphatic fistula ）所致。
…」、「常與衰老有關的兩側漸進性耳聾，是為老年聾（presbycusis ）。
但它並非獨立的病種，而是反應衰老對聽覺系統的多種影響。
…老年聾的典型聽力測定特徵，是對稱性高頻性聽力喪失，…」（以上詳參本院卷附之該書第3774頁「聽覺與平衡」章內容）。
則對照於原告所略述：那天我工作回來，突然無法起身，一直吐血，當天我大兒子載我去新竹台大醫院看病、打針，當天我就覺得耳朵聽不到，後來一直去檢查，確認左邊耳朵聽不到等情（參本院卷第28至29頁之105年5 月17日筆錄），益足認原告之單側（左側）突發性耳聾，應非年老退化所造成，附此敘明。
5.如前所述，被告固以原告「耳聾原因不明」而認原告未符合上開條例第36條所規定「因遭受傷害或罹患疾病」之要件，惟按，農民健康保險條例之立法意旨係「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（參該條例第1條規定），本件原告確具農保之資格與身分，其突發性耳聾又非故意或惡意所致，且已達治療亦無效果之程度，則本諸該條例之立法意旨，被告於調查及審查是否符合給付之要件時，就原告症狀「原因不明」之不利益，本不應歸由無可歸責之被保險人即農民（原告）承擔，亦即於原因不明時，反而應對原告做有利（即符合申請要件）之認定，始符該條例「維護農民健康，增進農民福利」之立法目的，併此指明。
六、綜上所述，原處分容有未合，訴願決定未予糾正，亦有未合。
原告訴請撤銷為有理由，應予准許。
另原告請求被告作成給付農保身心障礙給付之處分一節，亦核屬有據（理由詳前述），應予准許，此部分即應由被告依本院前揭判決之說明意旨，另為適法之處理，併予指明。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及提出未經援用之證據，核與判決結果不生影響，爰不另一一論述。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 9 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 周玉羣
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並應繳納上訴費新臺幣3 千元。
中 華 民 國 105 年 9 月 30 日
書記官 江世亨
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