臺灣桃園地方法院行政-TYDA,109,簡,2,20200819,1

臺灣桃園地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第2號
109年7月21日辯論終結
原 告 黃秀鈴

被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌


訴訟代理人 蕭雅方
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部108 年10月25日勞動法訴一字第1080019631號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為桃園市道士職業工會勞工保險被保險人，其以於民國105 年10月12日公出途中發生交通事故（下稱系爭事故），致受有「腦震盪症候群、頭部外傷合併頭皮頭皮血腫、右肩瘀傷及韌帶損傷、右腳踝瘀傷、右小腿挫傷」、「右側肩部挫傷、右側肩部肌腱炎、右側肩部粘連性囊炎」之傷害，已領取105 年10月15日至106 年1 月11日期間共89日之職業傷害傷病給付。

之後原告以系爭事故致「右肱二頭長頭肌腱炎」、「右肩部挫傷併右肩關節粘連、關節活動受限；

疑似旋轉肌腱損傷；

右膝挫傷併關節疼痛；

右踝挫傷併肌腱損傷、活動疼動」繼續申請106 年10月24日至107 年4月30日期間之職業傷害傷病給付，後經被告依其特約專科醫師之醫理見解及相關資料審查，於108 年2 月19日以保職簡字第107021217348號函（下稱為處分）核定原告所請應自106 年10月24日核付至107 年1 月23日止，其餘所請期間不予給付。

原告不服，申請審議，經勞動部以108 年6 月28日勞動法爭字第1080009789號保險爭議審定書（下稱審定書）駁回審議，原告不服審議決定提起訴願，經勞動部於108 年10月25日勞動法訴一字第1080019631號訴願決定書（下稱訴願決定書）駁回訴願。

原告不服訴願決定，向本院提起行政訴訟。

二、原告起訴主張：原告於105 年10月12日公出因系爭事故造成右肩旋轉肌群撕裂損傷一直沒好，急救當時送往沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院（下稱聖保祿醫院），只有照X 光，沒有進行其他詳細檢查，後來原告復健近一年多都沒好轉，才決定於106 年10月25日在國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）做關節鏡切斷手術。

醫生說因為這手術要將韌帶切斷，所以韌帶會變短，所以復原可能會比一般人久一些，開完刀之後的三個月手根本沒法活動，而且根本是舉不起來，也無法施力。

醫生說像這種創傷到筋、韌帶的部位通常復原期都比較久，而我的韌帶變短，自然復原時間會較長一些，因為不能工作故休養至107 年4 月30日，無法工作是事實，被告僅核付106 年10月24日至107 年1 月23日止三個月之職業傷病給付，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合等語，並聲明：訴願決定及原處分均撤銷。

三、被告則以：被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件作實質審查，有關被保險人傷病經治療後是否可恢復工作，涉及醫學專業領域之研判，除就被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解。

本案經被告及勞動部共3 位特約專科醫師先後就其就診之病歷資料併全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因105 年10月12日系爭事故之所患，自106 年10月24日入院手術起給付至107 年1 月23日共92日（已達術後3 個月) 已屬合理，且前開審查意見經核亦與臺大醫院107 年11月23日開具之診斷書記載「診斷病名：右肱二頭長頭肌腱炎。

醫師囑言：病人因上述疾病於106 年10月25日接受關節鏡肌腱切斷手術，術後宜休養三個月。」

相符，是被告所為之原處分於法並無違誤。

原告之訴為無理由，應予駁回等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。

四、原告於105 年10月12日公出途中發生系爭事故，受有頭部外傷合併頭皮血腫；

右肩及右小腿挫傷之傷害，有聖保祿醫院急診病歷、診斷證明書可佐（見原處分卷（下稱原卷）第5至9 頁、本院卷第55至57頁) ，其後原告因右肩部挫傷併右肩關節粘連、關節活動受限、疑似旋轉肌腱損傷，至超群診所、龍群骨科診所復健，亦有該二診所診斷證明書可參（見本院卷第59、60頁) 。

嗣原告因右肱二頭長頭肌腱炎，於106 年10月24日至臺大醫院住院，翌（25）日接受關節鏡肌腱切斷手術，亦有臺大醫院診斷證明書可證（見原卷第3 頁）。

原告於107 年11月23日向被告申請勞工保險職業傷害給付，主張因傷病不能工作期間為106 年10月24日至107 年4 月30日，經被告以原處分核定原告所請應自106 年10月24日核付至107 年1 月23日止，其餘所請期間不予給付等情，有勞工保險傷病給付申請書、原處分可考（見原卷第1 、101 至102 頁) 。

原告不服原處分，依序申請審議、訴願均遭駁回，亦有審定書、訴願決定書在卷可稽（見原卷第105 至107、111 至116 頁) 。

故本件之爭點應為：原處分依據醫理見解，核定原告所請應自106 年10月24日核付至107 年1 月23日止，其餘所請期間不予給付，審議決定及訴願決定並遞予維持，其認事用法是否違誤？

五、本院之判斷：

（一）按保險人為審核保險給付為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件。

勞工保險條例第28條前段定有明文。

又保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。

勞工保險條例施行細則第6條第2項定有明文。

是被保險人於受有職業傷害後是否有不能工作情事，合理醫療期間為何，事涉醫療專業領域之判斷，自有徵詢專科醫師意見或實地派員訪查之必要，基於司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。

此項判斷餘地除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重。

（最高行政法院102 年度判字第620 號判決要旨參照）。

（二）依據原告申請勞工保險傷病給付時所檢具之臺大醫院107年11月23日診斷證明書，記載「診斷病名：右肱二頭長頭肌腱炎。

醫師囑言：病人因上述疾病於106 年10月25日接受關節鏡肌腱切斷手術，術後宜休養三個月。」

（見原卷第3 頁) 。

對照被告特約審查醫師108 年2 月1 日之審查意見認為「黃君於106 年10月25日手術發現，右肩旋轉肌正常，只有二頭長頭肌肌腱炎，予以清創、固定，此關節鏡手術，術後一般休養3 個月可恢復，給付106 年10月24日至107 年1 月23日。」

（見原卷第99至100 頁) ；

109年1 月20日審查意見認為「依據106 年11月24日門診紀錄，黃君於106 年10月25日入院手術迄今疼痛已減輕許多，疼痛指數僅餘3 分（最痛10分) ；

107 年1 月19日門診，疼痛指數3 分，右肩稍無力。

因此，黃君已可復工，不宜再予以給付。」

（見原卷117 至118 頁），被告特約審查醫師出具之醫理見解均與原告自己提出之臺大醫院診斷證明書一致，均認為原告於接受關節鏡肌腱切斷手術後，休養三個月即可恢復開始工作，從而原處分核定原告自106年10月24日（原告住院）至107 年1 月23日（約為術後三個月）止之職業傷病給付，應無違誤。

（三）原告起訴主張因系爭事故造成右肩旋轉肌群撕裂損傷，聖保祿醫院於急救時只有照X 光，並未進行其他檢查，並於本案進行中再提出臺大醫院109 年6 月16日環境暨職業醫學部醫師開立之診斷證明書記載「個案後於2017年10月27日出院，於2017年11月3 日、11月24日、與2018年1 月19日於本院骨科門診追蹤，並另於2017年12月1 日、12月19日、2018年1 月2 日、1 月16日、2 月23日、3 月27日於復健科診所接受復健治療，後續亦以每月約一次的頻率回診復健，復健科門診病歷持續記載肩關節活動受限，參考醫療失能建議，二頭肌肌腱炎若接受關節鏡手術修補，即便以非常重的工作型態而言，其休養天數確實鮮少超過84天，但個案因病情較為嚴重，所接受之術式並非上述之關節鏡手術修補，而是關節鏡肌腱切斷手術，若改參考較接近的二頭肌肌腱創傷性或非創傷性斷裂，則其休養期間於中度工作者，最少14天、平均42天、最長不定期，參考個案於術後三個月後仍持續有復健紀錄，且記載有肩膀活動異常，故其於手術後約六個月的時間內仍有休養需求而無法回復工作，確實並未超過其合理休養期限。」

（見本院卷第40頁) ，原告據此主張原處分核定之給付期間僅有三個月為不當。

然本院查：⒈經本院依職權函詢聖保祿醫院，經該院回覆意旨略以「黃君105 年10月12日因車禍事故至本院急診就醫，當時為其進行胸部、右肩及右下肢X 光檢查及腦部電腦斷層檢查，無骨折或脫臼及腦出血之情況。

但病人主述右肩有疼痛之感受，若病人提供受有外力撞擊之病史，理學檢查時陳述有疼痛之感受，則醫師依此診斷病人受有『右肩挫傷』」，有聖保祿醫院109 年5 月20日桃聖業字第1090000155號函可證（見本院卷第29頁) ，足認原告急診時，並未經醫師檢查有右肩旋轉肌群撕裂損傷。

⒉再經本院就原告病情函詢臺大醫院，經該院鑑定/ 查復意旨略以「1.黃女士於106 年10月25日接受右肩肩關節鏡手術，一般而言，術後須經復健以恢復其肩關節之活動度及肌力，一般訓練三個月應可恢復功能。

2.手術時並無發現明顯旋轉肌群撕裂傷或破裂。

黃女士手術後迄至107 年2月1 日至本院追蹤治療之時間、次數分別為⑴106 年11月3 日、⑵106 年11月24日、⑶107 年1 月19日。

107 年1月19日門診顯示黃女士右肩疼痛程度已減輕許多，活動幾乎正常。」

乙節，有臺大醫院109 年6 月23日校附醫秘字第1090904006號函暨所附受理院外機關鑑定/ 查詢案件回復意見表在卷可證（見本院卷第45至46頁)。

⒊依據上揭臺大醫院受理院外機關鑑定/ 查詢案件回復意見表可知，原告並未因系爭事故導致旋轉肌群撕裂傷或破裂，原告此部分之主張應有誤會。

且原告107 年1 月19日至臺大醫院門診時，既然右肩疼痛程度已減輕許多，活動幾乎正常，益證原處分核定原告自106 年10月24日（原告住院）至107 年1 月23日（約為術後三個月）止之職業傷病給付為已足。

至原告提出之臺大醫院109 年6 月16日環境暨職業醫學部醫師開立之診斷證明書，僅就原告就診復健科之病歷為考量，未將原告於臺大醫院骨科就診之紀錄一併納入判斷，且原告既係在臺大醫院骨科進行手術，骨科醫師對於原告之病情應最為理解，故本院認臺大醫院受理院外機關鑑定/ 查詢案件回復意見表所述較為可信，原告提出之臺大醫院109 年6 月16日環境暨職業醫學部醫師開立之診斷證明書，應不可採。

六、綜上所述，原告因系爭事故致右肱二頭長頭肌腱炎，於106年10月24日至臺大醫院住院，翌（25）日進行關節鏡肌腱切斷手術，107 年1 月19日臺大醫院門診診斷原告右肩疼痛程度已減輕許多，活動幾乎正常。

從而，被告以原處分核定原告所請應自106 年10月24日核付至107 年1 月23日止，其餘所請期間不予給付，要無不合。

爭議審定、訴願決定予以維持，亦無違誤。

原告訴請撤銷原處分及訴願決定，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、依行政訴訟法第98條第1項規定，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 8 月 19 日
行政訴訟庭 法 官 高維駿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 8 月 19 日
書記官 吳文彤