臺灣桃園地方法院行政-TYDA,109,簡,92,20210316,1

臺灣桃園地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第92號
110年1月12日辯論終結
原 告 黃靖晏
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 范紀安
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國109年6 月3 日勞動法訴一字第1090000542號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為亞東保全股份有限公司勞工保險被保險人，以因於民國101 年10月17日事故致左膝粉碎骨折，申請職業傷害失能給付。

前經被告據亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書審查，以103 年10月23日保職核字第103031029929號函核定，原告左膝關節失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29 項第11等級，發給240 日職業傷害失能給付計新臺幣（下同）230,400 元（下稱系爭失能給付金）在案。

之後，被告據臺灣新北地方檢察署106 年5 月3 日105 年度偵字第17680 號不起訴處分書及衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書重新審查，原告左膝關節未喪失生理活動範圍達三分之一以上，以108 年6 月12日保職失字第10860184860 號函（下稱原處分）核定所請失能給付改核定不予給付，溢領之系爭失能給付金，應退還被告機關銷帳。

原告不服，申請審議，經勞動部以108 年12月4 日勞動法爭字第1080019076號審定書駁回後，再提起訴願，亦遭決定駁回，於是提起本件行政訴訟。

二、原告主張略以：

（一）被告係依據亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之原告失能診斷書，予以審查並核定給付系爭失能給付金予原告，完全符合勞工保險條例法規。

又原告與亞東紀念醫院之檢驗醫師之間並無對價關係，當時開立之原告失能診斷書，應屬正確無誤。

嗣後原告左膝關節之伸屈能恢復與正常人接近，全是因原告之後不斷地進行復健之結果，不能因原告嗣後努力復健之結果，而否認當時開立之原告失能診斷書係屬正確之檢驗，並致使原告失去請領系爭失能給付金之資格。

（二）亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書（下稱103 年10月7 日失能診斷書）及當時所拍攝原告左膝之X 光片，與檢察官於105 年6 月2 日錄影原告行動之光碟（下稱105 年6 月2 日行動光碟），以及雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書（下稱108 年5 月27日複檢失能診斷書），均係不同時間、空間之各別獨立事件，不能以108 年5 月27日複檢失能診斷書用以證明105 年6 月2日行動光碟是正確，及證明103 年10月7 日失能診斷書及原告左膝之X 光片是不正確。

（三）被告以多年後之108 年5 月27日複檢失能診斷書之複檢結果等同是103 年10月7 日失能診斷書之原告當時體況，亦即被告是以嗣後108 年5 月27日之檢驗結果當成是先前103 年10月7 日之檢驗結果，並以嗣後之檢驗結果推翻先前之檢驗結果，此係將不同時間、空間之2 件獨立事件予以同時主張比較，有如將三國時代之張飛與宋朝時代之岳飛混為一談，並以岳飛攻打張飛，顯係時空之錯亂，亦係邏輯上之謬誤。

是原告左膝是否符合失能給付之症狀固定，應以103 年10月7 日失能診斷書當時檢驗原告之體況為準，且當時原告已經醫院1 年之治療期間，符合判斷是否症狀固定之法定要件，自不應再以嗣後108 年5 月27日複檢失能診斷書之檢驗結果作為認定症狀是否固定之依據。

（四）被告之特約醫師108 年10月15日審查意見係以原告左膝之X 光片判斷原告左膝之症狀尚未固定，惟X 光片不僅不能判斷症狀是否固定，且對於軟組織能呈顯資料有限，無法反映原告之痛感，關節活動的關鍵因素已超過X 光片所能判讀之範圍。

另特約醫師推測原告置換人工關節可預期相當之療效，然此手術難以處理筋膜肌肉不適所致僵直問題，原告術後多年，患處仍感不適，幾無改善。

況且103 年10月7 日失能診斷書亦係以原告左膝之X 光片為檢驗之依據，為何均係依據相同之原告左膝之X 光片之資料，103年10月7 日失能診斷書之檢驗醫師與特約醫師108 年10月15日審查醫師，前後兩位醫師竟為完全不同之解讀及判斷，如何令原告信服。

（五）綜上，被告係依據105 年6 月2 日行動光碟、108 年5 月27日複檢失能診斷書、特約醫師108 年10月15日審查意見等不同時間、空間各別之獨立事件，彼此互斥及不能同時主張，且又相互矛盾等之資料，作為原處分推翻否定原告請領系爭失能給付金之資格之理由，顯與法不合，自應予撤銷。

（六）並聲明：求為判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分。

三、被告答辯則以：

（一）有關原告所患失能部位「左膝」之失能程度，先經臺灣新北地方檢察署函請被告特約專科醫師就臺北市立聯合醫院和平院區、亞東醫院之就診病歷及105 年6 月2 日錄影之原告行動光碟提供醫理見解，認二家醫院門診病歷皆無紀錄原告之左膝關節活動度，其在錄影光碟活動度達120 度，未達失能給付標準；

又據雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書載，被告左膝關節：屈曲120 度、伸展10度，經評估後，不符合症狀固定，永久失能；

復經被告及勞動部特約專科醫師依據亞東紀念醫院103 年10月7 日出具之失能診斷書、衛生福利部雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書、相關病歷資料〔含臺北市立聯合醫院（和平院區）及亞東紀念醫院〕、光碟片等併全卷資料審查，分別認原告左膝關節活動度失能症狀尚未固定及左膝屈曲120 度、伸展10度、可活動範圍130 度，尚未達喪失正常活動度（135 度至145 度）之3 分之1 以上。

據此，原告所患左膝關節活動度失能，於103 年10月7 日診斷失能時其症狀尚未固定，為治療可改善之情況，且105年6 月2 日錄影及108 年5 月27日複檢時，未喪失生理運動範圍達3 分之1 以上，亦未達失能給付標準。

（二）依照勞工保險條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。

故而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能。

又勞工保險失能給付等級之判定及症狀固定與否，常涉及醫理專業領域，非被告一般承辦人及原告所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告於審核保險給付案件，除依被保險人檢附之書面資料予以審核外，如有必要，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關檢查報告等資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得委請專科醫師審查，提供醫理見解以供參酌，因亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書所載左膝關節活動度與105 年6 月2 日錄影之原告行動光碟所攝及雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書所載內容大相逕庭，自有被告特約專科醫師再行審查之必要。

（三）被告所為之處分並非僅以原告105 年6 月2 日錄影之行動光碟及雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書審酌，而係將原所送亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書、該院相關病歷資料（含102 年9 月25日起至103 年10月7 日止之病歷影本）及臺北市立聯合醫院和平院區就診相關病歷資料（含101 年10月17日因當日車禍事故急診起至102 年10月17日止之病歷影本及光碟片1 張）等併全案送請被告特約專科醫師詳予審查，並提具醫理見解如被告109 年8 月18日以保職失字第10910084170 號函檢送之答辯書所載。

據此，原告所患左膝關節活動度失能，於103 年10月7 日診斷失能時其症狀尚未固定，為治療可改善之情況，且105 年6 月2 日錄影及108 年5 月27日複檢時，未喪失生理運動範圍達3 分之1 以上，亦未達失能給付標準。

故被告認定原告所患「左膝」未達失能，核定不予失能給付，並無違誤。

（四）本件原告並不符合信賴利益值得保護之情形，且被告所欲維護之公益大於其個人信賴利益，是無行政程序法第117條但書第2款之不得撤銷原處分之形存在。

故被告依法撤銷原核定給付系爭失能給付金之處分，重新核定原告所患左膝關節活動失能不予給付，並應返還溢領系爭失能給付金計230,400 元，改核之原處分並無違法或不當，應予維持。

（五）並聲明：求為判決駁回原告之訴。

四、前揭事實概要欄所述之事實經過，有原處分、爭議審定書、訴願決定書等影本（見原處分卷第37-54 頁）在卷可稽，且為兩造所不爭，堪信為真正。

是依據前揭兩造所述，本件爭點應為：原告於103 年10月7 日診斷永久失能時，是否已達症狀固定及符合失能給付標準？

五、本院之判斷：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片( Ｘ光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害 或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」

第54條之1第1項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：…。

十二、下肢。

…。」

第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日 數計算之：…。

十一、第11等級為160 日。

…。」

勞工保險失能給付標準附表失能種類11「上肢- 上肢機能失能」。

失能審核基準規定略以：「…。

五、上肢機能失能，須經治療1 年以上，始得認定；

如經手術，須最後1次手術後1 年，始得認定（拔釘除外）。

因器質性失能，應於肢體切除出院之日審定等級。

以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

（二）『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（三）『運動失能』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

…。」

失能種類12「下肢- 下肢機能失能。」

失能項目12-29 失能狀態規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。」

失能等級為11等級。

失能審核基準規定略以：「…。

五、下肢機能失能之『治療期間』、『喪失機能』、『顯著運動失能』或『運動失能』及類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等之審定，參照上肢之各該項規定。

…。」

（二）經查，原告於103 年10月13日以因101 年10月17日事故致左膝粉碎骨折向被告申請勞工保險職業傷害失能給付（見原處分卷之乙證2 ），經被告據亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書（見原處分卷之乙證4-1 ）審查，以103 年10月23日保職核字第103031029929號函（見原處分卷之乙證6 ）核定，原告左膝關節失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12 -29項第11等級，發給240 日職業傷害失能給付之系爭失能給付金230,400 元在案。

嗣警察機關追查認為原告有委託勞保黃牛詐領系爭失能給付金涉嫌詐欺情事，而移送臺灣新北地方檢察署偵辦，經臺灣新北地方檢察署檢察官106 年5 月3 日105 年度偵字第00000 號不起訴處分書（見原處分卷之乙證5 ）載略以，經將原告於臺北市立聯合醫院和平院區、亞東醫院之就診病歷及105 年6 月2 日錄影之原告行動光碟委由被告特約審查醫師審認，被告特約醫師於105 年8 月30日審認（見原處分卷之乙證3-1 ），原告之左膝關節活動度達120 度，不符合失能給付之條件。

之後，被告為釐清原告實際失能詳況，於108 年4 月30日函請原告洽雙和醫院複檢左膝關節失能程度，據該院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書（見原處分卷之乙證4-2 ）載，其左膝關節活動度為：「屈曲120 度，伸展10度。

經評估後不符合症狀固定，永久失能。」

。

嗣被告為謹慎處理，調閱原告於臺北市立聯合醫院（和平院區）病歷資料（含光碟片1 片）（見原處分卷之乙證10）、亞東紀念醫院診療之病歷資料（見原處分卷之見原處分卷之乙證11）。

嗣將上開病歷資料（含光碟片1 片）、亞東紀念醫院103 年10月7 日出具之失能診斷書、雙和醫院108 年5 月27日出具之複檢失能診斷書及審議主張併全案送請被告特約專科醫師詳予審查，並於108 年10月15日提具專業醫理見解（見原處分卷之乙證3 -2）謂以：「原告於103 年10月7 日（診斷失能）時雖距受傷已有1 年以上，但其X 光片顯示左膝骨折已癒合且關節面尚為完整。

依醫理，活動角度不應只有60度，在主觀（實際量測）及客觀（X 光片呈現）有不符下，宜認定為症狀未固定，故當時應不符（宜）失能之判定。

又應為治療仍可改善之情況，故不適判定失能等級，不符失能之規定。

再者原告仍屬年輕，復原力應較好。

即使更壞情況，施行人工關節手術都可恢復相當之功能，故其情況應屬可治療改善。」

等語。

以上原告左膝失能之歷次診斷之經過事實，為兩造所不爭，並有上揭證據資料附卷可稽，堪信為真正。

（三）本件原告申請職業傷害之失能補助費，依據前揭勞工保險條例第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」

可知其請領之要件有二：即一、須為經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果。

二、經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能。

其中所謂之「症狀固定」，應係指縱使再行治療仍不能期待其治療效果，而達永久失能之情形而言。

本件原告103 年10月7 日之失能診斷書記載原告左膝關節可活動度數僅為60度，而診斷原告之左膝關節為永久失能（見原處分卷之乙證4-1 ）。

準此，如認為原告103 年10月7 日失能診斷書係屬正確，即已達症狀固定，屬於永久失能，則應認定原告之後縱使再行治療，即不論係經藥物治療或是自行復健，仍不能期待其治療效果；

換言之，亦即原告之左膝關節活動度永遠不能恢復超過60度以上，如此始能謂係「症狀固定」，已達「永久失能」之狀態。

惟原告之左膝之失能程度，嗣後經被告特約醫師於105 年8 月30日審查認定，及雙和醫院108 年5 月27日複檢結果，及被告特約專科醫師於108 年10月15日再予審查認定，均一致認定原告左膝關節之活動度可達120 度等情，已詳如前述，況且原告於本院110 年1 月12日言詞辯論筆錄亦自陳：「我現在左膝可以快接近正常人，一定超過120 度以上，我現在雖然不符合失能狀況，…」等語( 見本院卷第89頁) 。

足見，原告之左膝關節不論係經過治療或是原告自行努力復健之後，現在已接近正常人，其左膝關節之活動度已達120 度以上，已非屬於失能之狀況。

另103 年10月7 日出具失能診斷書之檢驗醫師與108 年10月15日出具醫理見解之被告特約醫師，雖均係依據相同之原告左膝之X 光片資料加以診斷，惟103 年10月7 日之檢驗醫師對於108 年10月15日被告特約醫師之醫理見解認為原告左膝之X 光片顯示「左膝骨折已癒合且關節面尚為完整」等情，則未加以診斷說明即遽認原告已達失能之程度，足見，103 年10月7 日之檢驗醫師對於原告左膝之X 光片之診斷，並不足採。

是堪認定亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書，診斷原告左膝關節永遠僅能達60度，已達「症狀固定」之永久失能，係屬錯誤之診斷。

故堪認本件原告於103 年10月7 日雖經診斷永久失能，惟當時並未達症狀固定及符合失能給付標準。

（四）至原告主張：被告以多年後之複檢結果，推翻亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書，等同岳飛打張飛，明顯時空錯亂，且亦不能僅以X 光片資料，斷定原告之症狀是否固定，另外，被告所依據之原告於105 年6 月2 日之行動光碟、雙和醫院108 年5 月27日之複檢結果，及108 年10月15日勞保局特約專科醫師醫理見解等3 樣證據資料，亦相互矛盾等語。

惟查，亞東紀念醫院103 年10月7日開具之失能診斷書，其診斷原告已達「症狀固定」之永久失能，係屬有誤，已詳如前述；

又被告所依據之原告於105 年6 月2 日之行動光碟、105 年8 月30日被告特約醫師之審查認定、雙和醫院108 年5 月27日之複檢結果，及108 年10月15日被告特約專科醫師醫理見解等證據資料，亦與原告於本院110 年1 月12日言詞辯論筆錄所自陳：其左膝關節活動度已快接近正常人，一定超過120 度以上等語，大致相符合，足見上開證據資料係屬正確，並無相互矛盾及時空錯亂之情事。

是依據上開證據資料，已足堪認定原告現在之左膝關節活動度已如同正常人，並無左膝關節活動度僅60度之「症狀固定」之永久失能情事。

故原告上開主張，均不足採信。

（五）末按依行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；

其上級機關，亦得為之。

但有下各款情形之一者，不得撤銷：一、撤銷對公益有重大危害者。

二、受益人無第119條所信賴不值得保護之情形，而信賴援予利益之行政處分，其信賴利益顯大於撤銷所欲維護之公益者。」

、第118條前段規定：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。」

第119條規定：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護：一、以詐次、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。

二、對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行機關依該資料或陳述而作成行政處分者。

三、明知行政處分違法或因重大過失而不知者。」

、第127條第1項規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。」

經查，本件綜觀上開證據及醫師專業醫理見解，足證原告於亞東紀念醫院請求開立失能診斷書時，未能表現實際失能狀況與程序，其對於各項檢測未以實際身體狀況相對應時，即有行政程序法第第119條第2款規定：「對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行機關依該資料或陳述而作成行政處分者。」

之情事，自難認有合理之信賴。

再者，本件衡酌被保險人領取保險給付之平等性、貫徹依法行政原則及考量勞工保險基金係由被保險人繳納之保險費、政府之補助及雇主之分擔額所形成，以量能負擔原則維持社會互助之功能，應健全勞工保險基金而避免全體被保險人遭受損害等公益，原告溢領之失能給付，信賴利益並非顯然大於撤銷所欲維護之公益。

足見，本件原告並不符合信賴利益值得保護之情形，且被告所欲維護之公益大於原告個人信賴利益，是並無行政程序法第117條但書第2款之不得撤銷原處分之情形存在。

（六）綜上所述，本件亞東紀念醫院103 年10月7 日開具之失能診斷書，其診斷原告已達「症狀固定」之永久失能，係屬有誤，是被告以103 年10月23日保職核字第103031029929號函核發系爭失能給付金予原告，即係屬於違法之授予利益之行政處分，則被告自得依行政程序法第117條前段規定，以原處分將上開核發系爭失能給付金之違法處分予以撤銷，重新核定不予給付，並依同法第127條第1項規定，請求原告返還系爭失能給付金230,400 元。

從而，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予以維持，核無不合。

原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 110 年 3 月 16 日
行政訴訟庭 法 官 黃漢權
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 3 月 18 日
書記官 盧佳莉