臺灣桃園地方法院民事-TYDV,107,保險,11,20180914,1

臺灣桃園地方法院民事判決 107年度保險字第11號
原 告 唐敏峰
訴訟代理人 莊志遠律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 蔡炳楠律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 楊家易
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年9 月6 日言詞辯論終結，判決如下

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。

本件原告起訴時原聲明為：㈠被告應分別給付原告新臺幣（下同）30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

㈡願供擔保請准宣告假執行（見臺灣臺北地方法院107 年度保險字第26號卷第11頁）。

嗣原告於民國107 年6 月29日言詞辯論期日當庭變更聲明為：㈠被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽公司）應給付原告351,220 元，及自107 年6 月30日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

㈡被告遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽公司）應給付原告30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息（見本院卷第135 頁）。

經核原告所為，就請求本金部分係屬擴張應受判決事項之聲明，另就利息起算日部分，則屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，並無不合，應予准許。

二、本件原告經合法通知，無正當理由未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體事項：

一、原告起訴主張：原告於95年11月15日以自身為要保人暨被保險人，向訴外人保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保保單號碼65006962號「悠遊人生變額保險」並附加「1 年定期住院醫療帳戶型保險附約」，及保單號碼65008169號「新康寧終身醫療保險」，嗣被告中國人壽公司受讓保誠人壽公司之主要資產與營業，是上開保險契約關係即由被告中國人壽公司承受原保誠人壽公司之保險人地位；

原告復於104 年9 月11日以自身為要保人暨被保險人，向被告中國人壽公司投保保單號碼93236867號「龍幸福終身壽險」並附加「安健手術終身保險附約」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」；

另於104 年10月6 日以自身為要保人暨被保險人，向被告遠雄人壽公司投保保單號碼102135388-0 號「新終身壽險」並附加「健康久久手術醫療終身保險附約」及「康復醫療健康保險附約」。

嗣原告經臺北醫學大學附設醫院（下稱臺北醫院）診斷患有「嚴重性肥胖症」，而於105 年2 月15日起至同年月18日住院接受腹腔鏡部分胃切除手術治療，共計支出醫療費用277,258 元，原告據此向被告公司申請理賠，詎均遭拒絕，爰依系爭保險契約及附約之法律關係提起本件訴訟，請求被告公司給付保險金等語。

並聲明：如上開變更後之聲明所示。

二、被告則以：依原告於臺北醫院之病歷記載，其於105 年1 月21日、同年2 月15日之身體質量指數（BMI 值）分別為30.2、30.6，均未符合臺灣健保對於減重手術之給付標準（BMI值須大於35以上且合併有肥胖相關併發症，並經半年以上的內科減重治療失敗）。

而原告此次手術住院全程皆以自費身分辦理，且係原告自行選擇以手術方式進行體重控制，並非醫師要求或判定的唯一治療方式，顯見原告為進行體重控制而住院手術並不具備醫療之必要性，被告公司自無給付保險金之責。

況原告於投保時既已處於肥胖之身體狀況，原告知悉並填寫於要保書中，該病症自非屬保險契約所約定之自生效日起30日後始發生之「疾病」定義，且依保險法第127條之規定，被告公司就該肥胖之病症亦毋庸負給付保險金責任等語置辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：㈠原告於95年11月15日以自身為要保人暨被保險人，向訴外人保誠人壽公司投保保單號碼65006962號「悠遊人生變額保險」並附加「1 年定期住院醫療帳戶型保險附約」，及保單號碼65008169號「新康寧終身醫療保險」，嗣被告中國人壽公司受讓保誠人壽公司之主要資產與營業，是上開保險契約關係即由被告中國人壽公司承受原保誠人壽公司之保險人地位；

原告復於104 年9 月11日以自身為要保人暨被保險人，向被告中國人壽公司投保保單號碼93236867號「龍幸福終身壽險」並附加「安健手術終身保險附約」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」；

另於104 年10月6 日以自身為要保人暨被保險人，向被告遠雄人壽公司投保保單號碼102135388-0 號「新終身壽險」並附加「健康久久手術醫療終身保險附約」及「康復醫療健康保險附約」。

㈡原告於105 年2 月15日起至同年月18日在臺北醫院以自費身分住院接受腹腔鏡部分胃切除手術，共計支出醫療費用277,258 元。

四、原告主張其於前揭期間因嚴重性肥胖症住院接受腹腔鏡部分胃切除手術，依前揭保險契約及附約之法律關係，請求被告公司給付保險金等情，為被告公司所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者厥為：原告依系爭保險契約及附約之約定，請求被告公司給付保險金，是否符合因疾病經醫師診斷必須入住醫院接受治療之要件？茲論述如下：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文，故民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。

次按請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。

本件原告主張其於前述期間因嚴重性肥胖症住院接受腹腔鏡部分胃切除手術，依系爭保險契約及附約之約定，被告公司應給付保險金等情，既為被告公司所否認，揆諸前揭說明，原告自應就其得請求給付保險金之權利發生事實負舉證責任。

㈡參照中國人壽「1 年定期住院醫療帳戶型保險附約」保單條款第2條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第48頁）；

中國人壽「新康寧終身醫療保險」保單條款第2條約定：「本契約所稱『每次住院期間」係指被保險人因同一傷害或疾病及因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間」（見本院卷第56頁）；

中國人壽「安健手術終身保險附約」保單條款第2條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第63頁）；

中國人壽「新康泰綜合住院醫療保險附約」保單條款第2條約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第102 、103 頁）；

遠雄人壽「健康久久手術醫療終身保險附約」保單條款第5條約定：「被保險人於本附約有效期間內身故或因第四條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須接受手術治療且於醫院實際接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」（見本院卷第107 頁）；

遠雄人壽「康復醫療健康保險附約」保單條款第2條約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第131 頁）等情，均以被保險人即原告因疾病「經醫師診斷有入住醫院並確實接受診療之必要性」，被告公司始負給付保險金之責。

揆諸保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。

而保險契約固有其特殊性，然解釋保險契約時，仍應先參酌契約之文字，如雙方真意已相當明確，即應適用文義解釋方法；

如文字有解釋空間，即應本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋之，僅在窮盡上述解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。

準此，前揭保險契約及附約條款關於「因疾病經醫師診斷有住院之必要性」之定義，解釋上應指依一般醫療常規，被保險人之身體狀況經醫師診斷後判定有必要入住醫院治療，住院治療係為改善該疾病所應採取之必要且立即之治療措施而言，至於被保險人之主觀認知，或醫師配合被保險人之主觀意願而允許被保險人住院治療所為之醫療處置，均難謂符合「經醫師診斷其疾病必須入住醫院」或「經醫師診斷必須接受手術治療」之保險金給付要件，應由被保險人自負其責，以避免轉嫁不當之風險予大多數要保人共同負擔。

㈢經查，原告就此提出臺北醫院105 年2 月18日由王偉醫師開立之診斷證明書，其上固記載：「病患因嚴重性肥胖症保守治療無效並且危及健康，於105 年2 月15日入院，於同日接受腹腔鏡部分胃切除手術治療，於105 年2 月18日出院，宜門診追蹤治療」等語（見臺北地院卷第51頁）。

嗣經本院依原告之聲請向臺北醫院調取原告病歷資料（見本院卷第137頁），並依被告公司之聲請，函詢臺北醫院關於原告在接受腹腔鏡部分胃切除手術治療前係經何種保守治療無效？所謂危及健康係指何意？原告接受手術係因看診醫師評估身體狀況認有立即手術必要故而為此醫療指示？抑或原告自行要求為此手術？如原告係有立即手術之必要，請詳述究竟有何身體狀況導致醫師判定有立即手術必要等疑義。

經臺北醫院於107 年7 月28日以校附醫歷字第1070004391號函復表示：「唐君（指原告）就診時BMI 值為30，三酸甘油檢驗值高於正常值。

主訴體重控制失敗，希望以手術方式降低體重改善血液三酸甘油過高情況。

目前臺灣健保署之手術給付標準為BMI ＞35，且有因肥胖症之合併症，故告知不符健保標準，因此唐君以自費身分接受手術」、「減重手術並非須要立即執行之醫療項目，也無立即執行之急迫，但為控制體重、改善代謝疾病之有效方法，唐君接受手術治療並非醫師要求或判定為唯一之治療方式，而是門診期間檢查討論後，唐君選擇以手術方式進行體重控制，並非醫師要求立即之必要手術」等語（見本院卷第148 頁）。

足見依原告就診當時之身體狀況，並無立即住院並執行系爭手術之急迫性，亦非醫師依一般醫療常規判定應立即進行之必要手術，而係原告自主意願選擇下之結果，堪認本件並未符合前述「經醫師診斷其疾病必須入住醫院」或「經醫師診斷必須接受手術治療」之保險金給付要件，意即原告雖有住院接受系爭手術之客觀事實，惟與系爭保險契約及附約約定關於「住院」之定義尚屬有間，則原告依系爭保險契約及附約之約定，請求被告公司給付上開住院期間之保險金，為無理由，應予駁回。

五、綜上所陳，原告依系爭保險契約及附約之法律關係，分別請求被告中國人壽公司給付351,220 元，及自107 年6 月30日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；

被告遠雄人壽公司應給付30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，均為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 9 月 14 日
民事第三庭 法 官 周珮琦
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 9 月 17 日
書記官 李慧慧