臺灣桃園地方法院民事-TYDV,107,醫,11,20200508,1

臺灣桃園地方法院民事判決 107年度醫字第11號
原 告 顏林彩綢
訴訟代理人 黃上上律師
顏榮毅
被 告 徐文俊
訴訟代理人 楊凱雯
郭盈君律師
張譽馨律師
受 告 知
訴 訟 人 陳佳晉
長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

上一人之
法定代理人 程文俊
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國109年4月16日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序部分：按當事人得於訴訟繫屬中，將訴訟告知於因自己敗訴而有法律上利害關係之第三人；

告知訴訟，應以書狀表明理由及訴訟程度提出於法院，由法院送達第三人，民事訴訟法第65條第1項、第66條第1項定有明文。

原告於民國108 年3 月12日具狀聲請對訴外人即證人陳佳晉、訴外人財團法人林口長庚紀念醫院告知訴訟，觀諸其理由為被告辯稱原證4 之「血漿療法同意書僅係陳佳晉醫師簽名製作及交付」、「腎臟科之陳佳晉醫師從事醫師業務，竟在明知未經被告同意下，跨科別以腦神經內科之被告名義開具手術同意書」、「陳佳晉醫師所屬之醫療機構即長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院，已有違反上引醫療法第63條第1項本文、第103條第1項第1款並受處罰鍰之虞」等語（見本院卷一第151 至152 頁），認原告若係因法院以原證4 之血漿療法同意書係陳佳晉醫師擅自製作及交付原告為由而受敗訴判決時，受告知訴訟人陳佳晉、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院將有法律上利害關係，為此聲請告知訴訟，並經本院依法送達該書狀，先予敘明。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告顏林彩綢於105 年5 月10日因四肢失衡，在家人陪同下前往長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院急診，經被告徐文俊醫師於105 年5 月11日診斷罹患「急性發炎性去髓鞘多發性神經病變」（AIDP，又稱MILLER FISHER DESEASE ，以下簡稱AIDP），旋由其子顏榮毅於105 年5 月12日向被告表示願意自費以注射免疫球蛋白方式治療。

詎被告遲未以注射免疫球蛋白方式治療原告，原告病況於105 年5 月13日急速惡化，而有無法控制四肢、坐立、顏面失調、眼歪嘴斜、難以言語等情，惟被告未為任何治療，係因顏榮毅再次請護理師向被告表達儘速以注射免疫球蛋白方式治療，被告始為之，惟因遲誤治療，已對原告神經系統造成損害、喪失身體行動能力、如未經協助則不能行走，原告經持續復健迄今未能完全恢復，且受有全數牙齒因神經受損而拔除置換等傷害。

被告早於105 年5 月11日即確知原告罹患AIDP，然被告僅告知原告及其家屬，可採風險較高之血漿療法，而未告知有較不具風險及術後負擔之注射免疫球蛋白之治療方法。

甚至在原告家屬已主動表示願意採自費而較高花費之注射免疫球蛋白，被告卻仍不儘速為原告注射免疫球蛋白，而係在原告家屬持續堅持及爭執下始進行，被告所為醫療及告知，顯有違誤之處；

況依最高法院見解，醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務。

至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務。

縱鑑定結果稱被告所為「均符合醫療常規」，亦不代表被告已盡醫師此一具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡之善良管理人注意義務；

在原告只有可能罹患腦中風、或AIDP之情況下，而被告既未將原告送回腦血管科，自應儘速為原告診療，然被告係在原告家屬堅持下始在被告不在醫院現場、違反醫療法情況下指示護理人員對原告進行AIDP之治療，被告之醫療處置顯具有可歸責之重大瑕疵；

又被告具有可歸責之重大瑕疵，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應由醫師即被告負擔。

被告上開行為違反醫師法第21條保護他人之法律，爰依侵權行為法律關係，請求被告賠償原告因此增加之生活支出即全日看護費用等語。

並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）73萬元，及自起訴狀繕本送達即107 年8 月8日之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。

願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：所謂MILLER FISHER DESEASE ，係屬急性炎性脫髓鞘多發性神經病變即AIDP中非典型症候群，其致病機轉均與AI DP 相同，均屬周邊神經功能異常所造成，且根據病人臨床、腦脊髓液與電生理檢查特徵訂有診斷標準，且AIDP診斷是根據臨床症狀再加上電生理檢查和腦脊髓液特徵而決定，足見常規上必須取得病人之臨床表現、脊髓液檢查與電生理檢查（即肌電圖與神經傳導檢查）之相關數據後，始稱有充分之臨床證據可診斷或高度懷疑罹有AIDP。

而原告於105年5 月12日完成腰椎穿刺檢查及肌電圖與神經傳導檢查後，被告徐文俊取得相關數據以前，均仍屬初步懷疑階段，並無法確診或有足夠之臨床證據證明，原告罹有MILLER FISHERDESEASE 。

原告主張依AIDP之英文全稱可知其所需治療應是分秒必爭云云，惟醫學上所稱「急性」（acute ）乃相對於「慢性病」而言，係指症狀係短時間內突然發生，與治療時機無涉。

再者，臨床醫療上於確定疾病治療方向前，未有要求醫師優先告知病人自費治療選項之常規，醫師至遲應於「實施手術、檢查及處置之前」進行告知說明即為已足，自病人就診起，依其臨床表現，醫學上自有諸多鑑別診斷之必要過程，相關臨床證據獲得臨床上一定程度之確信或確診之階段，始有選擇治療計畫即包含健保及自費治療之實益；

於尚未達確診或尚無臨床上一定程度之確信前，醫療上實無法為正確之治療評估與計畫，自亦無從為完整之告知說明。

又主管機關管制臨床上積極提供自費治療之精神與原則，此自影響臨床醫師於醫病溝通上之優先順序，益徵臨床醫師於尚未完整評估治療方案前，不應優先告知病人自費治療選項，而被告徐文俊於疾病懷疑階段，安排相關檢查確認臨床各種臆斷，當時其尚未取得前開AIDP之診斷依據即臨床症狀再加上電生理檢查和腦脊髓液特徵，足見其同步安排腎臟科會診，僅係預先安排其中一項臆斷健保治療方式之評估，處置並無不當等語，置為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回；

願供擔保，請准免為宣告假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）原告顏林彩綢於105年5月10日主訴暈眩及步態不穩至被告徐文俊所任職之醫療財團法人林口長庚紀念醫院急診就醫，經急診電腦斷層檢查後初步懷疑為腦梗塞，安排原告入院進一步檢查。

（二）被告徐文俊於105年5月11日評估原告之臨床表現，懷疑可能為腦梗塞或Miller Fisher氏症候群，故安排腦部核磁共振檢查（MRA）、神經傳導與肌電圖檢查，並再安排腰椎穿刺檢查並交付腰椎穿刺檢查同意書，同日會診腎臟科評估血漿置換術之可行性。

（三）原告於105 年5 月12日上午收到其上載有經被告徐文俊診察後擬建議實施血漿療法之血漿療法同意書等原證4 之同意書，未於上開同意書上簽名，於同日下午接受神經肌電圖傳導檢查及腰椎穿刺檢查。

（四）原告於105 年5 月13日16時許接受腦部核磁共振檢查排除腦梗塞，經原告之子簽署自費診療切結書後，於同日晚間給予免疫球蛋白治療持續5 日，後原告於105 年5 月24日出院。

四、本院得心證之理由：本件爭點厥為：

（一）依常規及臨床治療準則，「急性炎性脫髓鞘多發性神經病變」（acute Inflammatory demyelination，下稱AIDP）中Miller Fisher 氏症候群，其確定診斷之標準為何？

（二）承上，依本案105 年5 月11日原告之臨床證據，當日是否已可確定診斷原告罹有Miller Fisher 氏症候群？

（三）依本案105 年5 月12日上午原告之臨床證據，當日是否已可確定診斷原告罹有Miller Fisher 氏症候群？

（四）被告徐文俊於105 年5 月11日安排原告於隔日即105 年5月12日接受脊髓液檢查及肌電圖與神經傳導檢查，並於105 年5 月13日經腦部核磁共振檢查排除腦梗塞後，於晚間進行免疫球蛋白治療，是否已符合醫療常規？是否有延誤治療之虞？

（五）何人於105 年5 月12日上午交付血漿療法同意書等原證4之同意書予原告？是否可認為被告徐文俊僅告知血漿療法為惟一治療方式？

（六）原告是否有因Miller Fisher 氏症候群病情導致其迄今仍有手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損之後遺症？

（七）承上，該後遺症是否係因被告未於105 年5 月12日以前為原告進行免疫球蛋白注射治療所致？

（八）原告請求被告徐文俊給付73萬元及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之5 計算之利息，是否有理？茲分敘如下：

（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

又按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。

故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」

「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」

，民法第184條第1項、第2項定有明文。

惟民法第184條第1項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。

另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。

醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」

，醫療法第82條亦有明定。

再所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。

過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。

此所謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水準定之又按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。

醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。

所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。

所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。

醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。

再醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；

如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。

原告主張被告未盡醫師應盡之注意義務外，並違反醫師法第21條保護他人之法律，致原告受有損害，業經被告否認，原告自應舉證證明之，合先敘明。

（二）經查，本院關於Miller Fisher 氏症候群在醫學上確定診斷之標準，經函請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，其函覆稱：「臨床上AIDP中之Miller Fisher 氏症候群之確定診斷標準，以症狀診斷為主，包括眼球運動麻痺、小腦功能異常及肌腱反射消失，前述三項主要症狀，並非全部都會出現，部分病人僅出現其中兩項；

且在判斷上，必須先排除其他疾病之可能性」等情，有衛生福利部109 年3 月5 日衛部醫字第1091661414號書函在卷可參（見本院卷二第160 至161 頁）。

（三）次查，衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果認「臨床上，醫師為病人所作臨床診斷為可能性最高者，但仍需佐據其他相關資料，例如檢驗、檢查等，始能排除是否為其他原因所造成，並進一步確定診斷。

此外，醫師除為病人診斷出可能性最高之疾病外，若可能性次高之疾病有緊急治療需求，則醫師將優先為病人立即診療該可能性次高之疾病。

經檢視105 年5 月10日18時2 分之護理紀錄及當日急診病歷紀錄，可知病人至急診室後，由急診醫師進行腦幹中風疾病之診療（例如使用抗血栓藥物），而該疾病相較於其他疾病更有緊急治療需求，因此，由急診醫師為病人安排轉入腦血管科病房。

綜上，依105 年5 月10日病歷紀錄，其相關臨床證據，尚難確定診斷當日病人即原告罹有急性神經病變」；

「經檢視病歷紀錄，神經科病房醫師診療病人時，為病人安排之檢查流程為：首先安排腦部影像，包含腦部電腦斷層掃描（CT）及腦部磁振造影（MRI ）等檢查。

之後，病人轉由徐文俊醫師診療時，徐文俊進一步安排神經傳導檢查及腦脊髓液檢查」、「綜上，依105 年5 月13日之腦部磁振造影（MRI ）檢查之影像顯示病人非急性腦埂塞，而依病歷紀錄，徐文俊醫師亦記載因較認為病人為Miller Fisher 氏症候群，故安排會診腎臟科安排血漿分離術等語。

據此，徐文俊醫師於當日尚未獲知5 月13日腦部磁振造影（MRI ）檢查結果，故無法確定診斷病人罹有Miller Fisher 氏症候群」等情，有衛生福利部109 年3 月5 日衛部醫字第1091661414號書函在卷可參（見本院卷二第157 至158 頁）。

（四）再查，「依病歷紀錄，105 年5 月12日病人之神經傳導及肌電圖檢查，結果初步數據顯示有神經病變；

當日15時45分腦脊髓液檢查報告顯示為正常；

另依5 月13日16時3 分腦部磁振造影（MRI ）檢查之影像顯示病人非急性腦埂塞，當日17時52分則記載因較認為病人為Miller Fisher 氏症候群，故安排會診腎臟科安排血漿分離術，惟因病人家屬對血漿分離術及雙腔導管置入有疑慮，家屬想讓病人接受經靜脈注射免疫球蛋白治療；

當日17時59分將病人轉至其他神經科醫師診療，於20時37分開始施打免疫球蛋白，總計自5 月13日至5 月17日期間，病人共施打5 天」，「綜上，徐文俊醫師為病人所作檢查及治療均符合醫療常規，無延誤治療之虞」等情，有衛生福利部109 年3 月5 日衛部醫字第1091661414號書函在卷可參（見本院卷二第159 頁）。

（五）又查，「臨床上，原告年齡為66歲，無論是否罹有MillerFisher 氏症候群病情，均有可能因年齡因素，導致手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀」等情，有衛生福利部109 年3 月5 日衛部醫字第1091661414號書函在卷可參（見本院卷二第159 頁）。

則原告主張因被告遲誤治療，而對原告神經系統造成損害、喪失身體行動能力、如未經協助則不能行走，原告經持續復健迄今未能完全恢復，且受有全數牙齒因神經受損而拔除置換等傷害，即屬有疑。

（六）復觀諸衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果認「注射免疫球蛋白並無法完全治癒Miller Fisher 氏症候群，只能控制症狀避免惡化」、「以病歷紀錄以觀，病人住院前與出院時之症狀，並未發現有惡化情形」、「病人之手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀，並非因徐文俊醫師未於105 年5 月12日以前為病人進行免疫球蛋白注射治療所致」等情，有衛生福利部109年3 月5 日衛部醫字第1091661414號書函在卷可參（見本院卷二第160 頁），足認被告徐文俊為病人所作檢查及治療均符合醫療常規，無延誤治療之虞，洵屬有據。

（七）至原告主張原告於105 年5 月12日上午收受血漿療法同意書等原證4 之同意書、是否可認為被告徐文俊僅告知血漿療法為惟一治療方式，而聲請調查究為何人交付血漿療法同意書等原證4 之同意書予原告，然查，質諸證人即腎臟科醫師陳佳晉到庭證稱：（法官問：【提示本院卷一第56頁原證4 之血漿療法同意書】說明醫師簽名者，是否為證人親自簽名？該同意書是否係由證人交付？該同意書之作用為何？）伊現在沒有印象是不是伊所簽名的，但依會診回覆單應該是伊簽名的；

上開原證4 各項同意書應該是伊交給病患或病患家屬，如果要做血漿療法或是雙腔靜脈導管置放術仍然是侵入性治療，所以如果要施作，還是要得到病患或病患家屬同意；

（證人當庭看會診回覆單）依回覆單上所載內容，當下病人或病人家屬有猶豫，血漿療法和雙腔靜脈導管置放的治療，家屬表示要和其他人討論後再簽同意書；

（原告訴訟代理人問：如果還需要當科主治醫生做最後決定，為何證人可以在手術同意書上直接記載經被告徐文俊診察後建議實施治療等語，並簽名及交付給原告家屬？）如果是血漿療法同意書上的被告徐文俊的名字，這是電腦會直接帶入當科主治醫生姓名；

當下伊會說實施治療的原因是因為伊被會診，會說因為神經內科有懷疑什麼疾病，所以為何要做血漿療法及雙腔靜脈導管置放術的原因及解釋，伊也會說不實施治療可能之後果及其他可替代之治療方式是要向神經內科醫生討論，因為神經內科疾病不歸屬腎臟科治療範圍等語（見本院卷一第220 至227 頁），則依證人上開證述等情，原告主張被告徐文俊僅告知血漿療法為惟一治療方式，尚屬無據。

又查，被告徐文俊為病人所作檢查及治療未違反醫療常規，已如前述，則究為何人交付血漿療法同意書等原證4 之同意書予原告，即與本件原告請求侵權行為損害賠償無涉，而無調查及進一步論述之必要。

被告對原告所為之醫療處置，既未有積極證據足以認定其違反醫療常規等情事，則原告依民法第184條，請求被告賠償其所受之損害，自無理由。

五、綜上所述，原告依民法第184條第1項及第2項、第193條第1項之規定，請求被告給付原告73萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5 計算之利息，為無理由，不應准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 109 年 5 月 8 日
民事第五庭 法 官 林常智
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 5 月 8 日
書記官 吳忻蒨