臺灣桃園地方法院民事-TYDV,111,保險,20,20240710,1

臺灣桃園地方法院民事判決
111年度保險字第20號
原 告 粘雅玫 住○○市○○區○○路○段00號12樓
訴訟代理人 林秉宏
李茂禎律師
被 告 凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蔡瑞琪
上列當事人間請求履行契約等事件，於民國113年6月5日辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面：

一、被告原名中國人壽保險股份有限公司，嗣於民國112年11月9日更名為凱基人壽保險股份有限公司，有其所提之經濟部商工登記公示資料查詢服務在卷可憑（見本院卷二第117頁至第120頁），又其法定代理人原為譚碩倫，嗣於本院審理期間先變更為黃思國，又變更為王銘陽，並據其等先後聲明承受訴訟（見本院卷一第271頁；

卷二第103頁），及提出公開資訊觀測站之資料等件（見本院卷一第273頁；

卷二第107頁）為據，經核無不合，應予准許。

二、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意。

訴之撤回，被告於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起10日內未提出異議者，視為同意撤回。

民事訴訟法第262條第1、4項定有明文。

查本件原告原聲明：「㈠被告應提出中壽理字第1110000052號拒賠函審定時，所依據之精神科、神經外科及復健等專科醫師診斷證明資料。

㈡被告應給付原告新臺幣（下同）150萬元及自110年12月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

㈢第二項聲明，願供擔保請准宣告假執行。」

（見民事起訴狀第1頁，本院卷一第3頁），嗣於112年5月17日言詞辯論期日撤回起訴聲明第1項（見本院卷二第9頁），被告未於期限內異議而視為同意。

參諸上開規定，原告所為前開訴之撤回，即屬合法，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：

㈠、原告於103年6月30日以要保人、被保險人身分，與被告簽訂「中國人壽龍幸福終身壽險」之保險契約（下稱系爭保險契約），並附加人身意外傷害保險附約、意外傷害一至六級傷殘補償保險附加條款等附約（下分稱系爭A附約、系爭B附加條款，合稱系爭附約）。

原告嗣於108年6月20日在林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）接受右側頸動脈體腫瘤切除手術（下稱系爭手術）時，因極罕見不可預期產生之血栓導致偏癱。

原告自身無導致急性腦部栓塞之疾病因子，竟因系爭手術致不可預期之血栓，進而左側偏癱，自屬不可預期之意外傷害。

原告業於109年10月6日經大新復健科診所（下稱大新診所）診斷為永久失能，並於110年7月8日、同年11月16日向被告提出保險失能之理賠，被告於111年1月6日拒絕理賠。

原告既符合系爭A附約之附件一「殘廢程度與保險金給付表」神經障害1-1-2項次第2級之失能程度，被告即應依約給付失能保險金90萬元（計算式：保額100萬元×90%＝90萬元）及109年至110年間「意外傷害一至六級傷殘補償保險金」60萬元（計算式：每單位10萬元×3單位×2年＝60萬元），共150萬元；

暨自被告於110年11月17日收齊原告提出之勞工保險失能診斷書等文件後15日（即110年12月2日）起按年利1分加計之利息。

為此，爰依系爭A附約第5條、第7條、第19條及系爭B附加條款第4條之約定提起本訴等語。

㈡、聲明：被告應給付原告150萬元及自110年12月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、原告係因右側頸動脈體腫瘤接受系爭手術，於手術後因血栓致腦梗塞而偏癱，即原告係以疾病為原因住院治療，迄其發生血栓致腦梗塞而偏癱之結果止，均係在醫院治療中，且依原告於另案以本院109年度醫字第4號請求長庚醫院及訴外人謝宏昌醫師損害賠償訴訟（下稱另案訴訟），亦認系爭手術相關醫療人員之醫療行為並無疏失，原告發生血栓致腦梗塞之結果乃係現在醫療技術本身即可能存在之風險，而此等風險於原告接受手術之初即知悉其發生機率為5至10%，並非不可預期或事先防範之偶發事故，不符「意外」之要件。

縱認原告右側頸動脈體腫瘤合併手術後腦梗塞為意外事故所致，然原告係執109年10月6日大新診所開立之診斷書，已距系爭手術180日，依系爭A附約第7條約定，原告應證明其殘廢與該意屋事故具有因果關係。

另縱原告之失能為意外所致，原告之請求權亦已罹於時效等語，資為抗辯。

㈡、聲明：原告之訴及假執行之聲請駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、原告主張：㈠、原告以自己為要保人及被保險人於103年6月30日投保被告之系爭保險契約，並附加系爭附約。

㈡、原告因右側頸動脈體腫瘤於108年6月19日至長庚醫院住院，同年月20日接受系爭手術，同年月21日因腦梗塞，接受除栓治療、同年月25日接受右側內頸動脈繞道重建手術，於同年9月3日入長庚醫院復健科接受復健、藥物治療及評估，於同年00月0日出院。

原告於108年11月4日經長庚醫院診斷「右側頸動脈體腫瘤合併手術後腦栓塞」、「手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱」。

㈢、大新診所曾診斷原告「右側大腦中風合併左側上下肢體乏力」；

失能評估為第2級「輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不須協助」；

診斷永久失能日期為「109年10月6日」。

勞動部勞工保險局則審查原告之失能程度符合失能給付標準附表第2-4項即「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」

、失能等級「七」。

㈣、原告請求被告給付意外傷害醫療保險金362,000元及其利息、申請評議所支付之郵資912元，經財圑法人金融消費評議中心（下稱消評中心）109年評字第2769號評議書（下稱評議書）認定原告之體況與系爭附約所約定之意外事故有間，被告毋須給付原告意外傷害醫療保險金等，及申請評議所支付之郵資等情，有系爭保險契約、長庚醫院108年9月6日診斷證明書、長庚醫院108年11月4日診斷證明書、頭份郵局第305號存證信函、長庚醫院108年10月4日診斷證明書、要保書、評議書（見本院卷一第9頁至第68頁、第103頁至第143頁、第165頁至第212頁）等件在卷可憑。

而原告於110年7月8日以頭份郵局第305號存證信函請求被告給付失能保險金；

被告則於110年8月10日以台北體育場郵局第952號存證信函拒絕理賠。

原告另以長庚醫院及謝宏昌醫師未盡告知義務及違反醫療常規之醫療疏失行為，致其於系爭手術前發生中風癱瘓情形，請求連帶賠償其損害500萬元，經本院以109年度醫字第4號（即另案訴訟）於110年3月22日判決原告之訴駁回，原告未於法定期間內繳納第二審上訴之裁判費，經本院109年度醫字第4號於110年6月4日裁定駁回原告上訴而確定等事實，為兩造所不爭執，且經本院調閱本院109年度醫字第4號損害賠償事件卷，核閱卷證確認無訛，均堪信屬實。

四、茲就兩造爭執重點，別判斷如下：

㈠、原告之偏癱，並非屬於意外傷害事故：１、傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

保險法第131條定有明文。

意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；

而『意外傷害保險』則在承保意外傷害所致之損失。

人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

且該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院92年度台上字第2710號、93年度台上字第2468號、94年度台上字第1816號判決意旨參照）。

２、查系爭A附約第5條約定：「被保險人在本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷一第22頁），是兩造既約定就保險範圍明訂為「非由疾病引起之外來突發事故」，可知解釋上係採原因說，而非結果說。

即前開約定所稱之意外事故須符合下列三條件：⒈為非由疾病引起，即非因自身內在疾病所致，⒉為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，⒊為突發的，即外在環境急速之變化，致不可預期或出於預料之外，始足當之。

３、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

民事訴訟法第277條定有明文。

民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。

又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。

惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判要旨參照）。

４、原告因右側頸動脈體腫瘤，於108年6月19日至長庚醫院住院，於108年6月20日接受系爭手術，108年6月21日因腦梗塞，接受除栓治療。

嗣於108年11月4日經長庚醫院診斷：「右側頸動脈體腫瘤合併手術後腦栓塞」、「手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱」等情，為兩造所不爭執，原告雖主張其係因不可預期產生之血栓導致偏癱之傷害，然查：

⑴、本院徵得兩造同意函詢長庚醫院，請該院就原告接受系爭手術、腦梗塞之原因及系爭手術是否有記載各種併發症之發生機率等事項，經長庚醫院先後函覆本院如下：

①、粘君108年6月19日於本院接受周邊動脈血管手術，術前其本人簽署之「周邊動脈血管手術同意書」中第五項：「可能併發症與發生機率及處理方法」中，已載明此類手術之各類併發症：「常規手術死亡率約2至10%，但若是緊急手術則死亡率可能高達30%」。

並且於「局部併發症」中已記載：「傷口感染約3至12%；

傷口或大腿感覺異常約10至30%；

肢體缺血需截肢約7至15%；

血管吻合處出血約3至7%；

血管重建術後第一年暢通率約80至85%，術後第二年暢通率約70至73%，術後第三年暢通率約65%；

若已有慢性傷口，術後可能需要接受多次清創手術；

急性肢體缺血術後再灌流傷害引起之腫脹，引起腔室徵候群需要行筋膜切開減壓手術或多重器官衰竭約10至20%」；

該同意書並在「全身性併發症」段落記載：「血管手術作術中血管造影必須使用顯影劑，有小於1%的病人會有過敏反應如溫熱感覺、噁心、嘔吐、頭暈或更嚴重如蕁麻疹、寒顫、胸悶、呼吸困難，甚至休克的比例小於0.1%；

麻醉後痰液阻塞引起肺炎或肺擴張不全，約5至10%的病人可能需氣管內管插管使用人工呼吸器；

心肌梗塞及低心搏約2至5%、消化道出血約5至7%；

尿路感染症約5至10%；

嚴重感染引起之敗血症約3至7%；

使用抗凝劑或溶栓藥物引起之凝血異常造成出血及傷口血腫約2至6%；

腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變約5至10。

亦有可能其他偶發之病變及非手術引起且不可預期之重大併發症（例如腎臟衰竭，肝功能異常或衰竭，胰臟炎或糖尿病徵候群等）」；

其中「腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變」即貴院本次函詢之腦梗塞及偏癱併發症，謹此說明等語，有該院112年2月14日長庚院林字第1120150095號函可憑，並有原告之周邊動脈血管手術同意書及手術說明可佐（見本院卷一第261頁至第266頁）。

②、再者，本院函詢下列事項，亦經該院以卷附113年5月9日長庚院林字第1121151396號函回覆如下（見本院卷二第79頁至第83頁）：、關於「頸動脈體腫瘤之疾病特性為何？又目前醫學實務上，頸動脈體腫瘤之治療方式有哪些？如何評估使用何種治療方法？」，該院函覆表示：「頸動脈體腫瘤臨床表現係生長於病人總頸動脈及內外頸動脈會合處，依頸動脈體腫瘤對頸動脈及第9，10，11，12腦神經的包容程度，臨床上分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級，常規上採手術切除是治療首選（本個案屬第Ⅱ級）。

如係第Ⅲ級體腫瘤，方考慮優先採取栓塞或電療（放射線）等較為消極治療模式（臨床上有轉為惡性病例報告）」之語。

、關於「頸動脈體腫瘤若以手術方式治療，可能產生的併發症有哪 些？併發症之發生機率各為若干？又依附件一函文謂：「…其中『腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變約5至10%』即貴院本次函詢之腦梗塞及偏癱併發症…」，請問該院於本次手術前是否已向原告粘雅雯告知腦梗塞發生機率？」，該院函覆表示：「頸動脈手術可能產生的 併發症有傷口感染、血腫、大出血及腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變，第9，10，11，12腦神經的損傷等…各併發症並記載於『周邊動脈血管手術同意書』，本案病人係於術前經閱讀載有各項併發症之相關風險及發生機率之上開同意書後親自簽署該同意書」之語。

、關於「醫師建議原告行右側頸動脈體腫瘤切除手術之理由為何？評估過程中，是否有對原告手術過程中可能的併發症進行評估？」，該院函覆表示：「門診中本院醫師已依病人臨床理學檢查、影像檢查、整體體能狀態，並確認其罹有第Ⅱ級頸動脈體腫瘤，且其餘頸動脈及顱內血管並無異常，亦無其它潛在心血管疾病，已依臨床經驗評估，相關併發症風險較低，故始依常規建議其接受右側頸動脈體腫瘤切除手術」等語。

、關於「臨床上導致腦梗塞之原因為何？原告頸動脈體腫瘤疾病病況，有無可能產生腦梗塞？原告術後恢復情形良好，嗣突然產生腦梗塞，請問依醫師所知之醫學專業是否可知悉或推論造成之原因？」，該院函覆表示：「臨床醫學上，所有針對頸動脈做介入性治療，都有產生腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變的風險，亦為本案手術之風險之一。

其中機率係因人體血栓造成腦梗塞，係所有血管介入性治療都有可能促發之」等語。

、關於「原告於該院行右側頸動脈體腫瘤切除手術之具體日期時間？原告於手術過程中是否已產生血栓？原告於手術完成當下是否已呈現腦梗塞偏癱之徵狀？」，該院函覆表示：「本案病人係於108年6月20日12：00（手術劃刀）及15：25（手術結束）期間接受手術，病人於術中、術後恢復室及清醒後回到病房時皆無腦梗塞偏癱之徵狀（如四肢肢體無力），係隔日早上（約6時許）才主訴有出現偏癱之徵狀。

臨床上並無法辨別血栓發生時間」等語。

、關於「原告於貴院行右側頸動脈體腫瘤切除手術是否為導致其腦梗塞偏癱之直接原因？」，該院函覆表示：「人體產生的血栓是導致其腦梗塞偏癱之直接原因，醫學而言，血管手術的介入可能會讓血栓產生之風險增高，惟並非是直接原因」之語。

、關於「附件二所示診斷證明書醫囑欄所載『手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱…』，上開醫囑欄所謂『不可預期』是指何意？又『不可預期』與『可預期』分別可能之狀況是何種情況？」該院函覆表示：「因本件病人手術時年僅38歲，術前影像檢查顯示顱內血液循環無異常，且並無其他心血管高風險因子，故術前評估發生腦梗塞併發症『機率較低』，並無預期個案會發生手術併發症，故本院醫師始於診斷證明書上記載該併發症為不可預期。

另『可預期』通常係已評估個案已存在諸多手術相關之高風險因子（如本案術式應係高齡、有心血管相關疾病及長期抽菸喝酒等病史）等」等語。

⑵、綜合長庚醫院上開說明可知，原告於108年6月20日在該院接受系爭手術之前，顱內血液循環固無異常，亦無其他心血管高風險因子，且長庚醫院稱該手術之腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性病變之機率約5至10%。

然於臨床醫學上，所有針對頸動脈做介入性治療，均有產生腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變的風險，且此併發症業於長庚醫院於手術前已明確告知原告，已如前述，是原告就術後可能產生腦梗塞及偏癱並非具有不可預知性。

原告雖一再稱係因系爭手術過程中不可預期產生之血栓導致偏癱，然長庚醫院108年11月4日診斷證明書上所載之「不可預期」係因原告於系爭手術施行時僅38歲，術前影像檢查顯示顱內血液循環無異常，亦無其他心血管高風險因子，相較於手術前即已存在諸多手術相關之高風險者，醫師於術前評估認發生腦梗塞併發症之「機率較低」而言，此有長庚醫院上開函覆第7點在卷可參（見本院卷二第82頁至第83頁），即此係指醫學上所稱之「不可預期」，其範圍較保險法上所指之「意外」顯較為寬廣，原告尚難執此診斷證明書所載「不可預期」之文句，證明其所受傷害乃保險法上所指之「意外」所致。

⑶、至原告所舉臺灣高雄地方法院97年度保險字第34號及臺灣高等法院高雄分院98年度保險上字第3號民事判決（見本院卷二第29頁至第40頁）為據主張被保險人本身在無任何疾病情形下，以符合常規之手術麻醉而因可能產生之副作用導致心律不整而休克死亡，即屬意外，故可認原告於無任何疾病情形下．因手術而引起血栓，亦屬意外等語，惟該案係以鑑定報告認：「被保險人無任何危險因子會對麻醉過程產生動大影響、心臟並無任何危險因子會誘發急性心肌梗塞，此等健康的病人在麻醉中突然發生休克實屬罕見」，與本件長庚醫院之醫療意見中認：於臨床醫學上，所有針對頸動脈做介入性治療，都有產生腦血管病變（即腦中風或腦出血）或缺氧性腦病變的風險。

而人體血栓造成腦梗塞，係所有血管介入性治療都有可能促發之事實迥然不同，已難比附援引，況法官依據法律獨立審判，本院自不應受其他法院個案見解之拘束，尚難以上開資料為有利原告之認定。

５、承此，原告於術前「已經暸解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊」、「瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術有一定的風險無法保證一定能改善病情」，有原告之周邊動脈血管手術同意書附手術說明在卷（見本院卷一第263頁至第266頁），則原告於接受系爭手術前，顯已清楚知悉系爭手術之各項併發症之相關風險及機率，且消評中心於作成評議書時，曾諮詢2位專業醫療顧問，其等意見分別為：「申請人於109年6月20日所接受右側頸動脈體腫瘤切除手術，當時紮斷右外頸動脈，取其修補腫瘤切除後內頸動脈之缺損，次日發生左側肢體無力，電腦斷層血管攝影證明內頸動脈、中腦動脈阻塞至腦阻塞。

於108年6月25日做右總頸動脈繞道手術。

…左側癱瘓是手術併發症所致。

不符合意外傷害事故」；

「頸動脈體腫瘤切除手術後突發血栓引起腦梗塞，無論疾病或手術都有可能引起，但因在乎術後發生，故很難說與手術無關，最有可能之手術之併發症。

手術後發生偏癱，但和一般之意外傷害事故不同，非為系爭保險附約所稱之意外傷害事故」之事實，業經卷附評議書記載明確（見本院卷一第171頁）。

是本件原告因血栓導致偏癱之結果，既未能認係因意外傷害事故所造成，則原告主張系爭附約所約定之保險事故已發生，而依約向被告等請領保險給付，於法無據。

㈡、原告不得依系爭附約之約定，請求被告給付保險金： １、依兩造系爭A附約及系爭B附加條款，均係以意外傷害事故為保險事故，原告於系爭手術後，雖經診斷為「右側頸動脈體腫瘤合併手術後腦栓塞」、「手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱」，然其腦梗塞尚難認為係因意外傷害事故導致，業如前述，則原告自不得依上開保單條款，請求被告給付失能保險金90萬元及109年至110年間「意外傷害一至六級傷殘補償保險金」60萬元（以上合計150萬元）。

２、又原告關於系爭體況之失能保險金、傷殘補償金之請求權既不存在，則被告爭執原告本件請求已罹於2年時效部分，即無審酌必要，附此敘明。

五、綜上所述，原告依系爭附約之約定請求被告給付失能保險金90萬元及傷殘補償保險金60萬元合計150萬元，及自110年12月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，均應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及所提證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 7 月 10 日
民事第三庭 法 官 卓立婷
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 7 月 11 日
書記官 謝宛橙