臺灣桃園地方法院民事-TYDV,105,保險,2,20160803,1

臺灣桃園地方法院民事判決 105年度保險字第2號
原 告 廖慷丞
法定代理人 廖鋐名
法定代理人 張永鈴
訴訟代理人 劉睿哲律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 周正堂
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 凌𣱣寶
訴訟代理人 陳昱伶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105 年7 月15日辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣壹萬肆仟柒佰陸拾壹元由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：

（一）原告之法定代理人廖鋐名，前以原告為被保險人，分別與訴外人國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽）及中國信託人壽保險股份有限公司簽立保險契約（下稱中信人壽），嗣被告全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）於民國102 年3 月間概括承受國華人壽全體保戶及業務，而中信人壽與被告台灣人壽保險股份有限公司（下稱台灣人壽）於105 年1 月1 日合併，並沿用「台灣人壽」之名稱，前揭保險契約上權利義務，應分別由被告2 人承受。

（二）原告嗣因嬰幼兒自閉症發作或活性狀態，在衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）住院接受療育，至104 年7月31日共計477 天，依約被告全球人壽應給付日額型住院醫療保險金新臺幣（下同）912,500 元（計算式：2500×365 ，每次住院最高給付天數為365 日）、被告台灣人壽應給付日額型住院醫療保險金477,000 元（計算式：1000×477 ），原告已於104 年9 月24日交齊證明文件，被告2 人均未依約給付保險金，原告為此爰依保險契約之法律關係，請求被告2 人給付保險金及遲延利息等語。

（三）並聲明：⑴被告全球人壽應給付原告912,500元，及自104年10月9 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；

⑵被告台灣人壽應給付原告477,000 元，及自104 年10月9 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；

⑶如就訴之聲明第1項為原告勝訴之判決，願供擔保請准宣告假執行；

⑷如就訴之聲明第2項為原告勝訴之判決，請依職權宣告假執行。

二、被告則以：

（一）被告全球人壽以：1.原告自101 年5 月18日起，即因「發展遲緩」赴桃園療養院就醫，且於投保日即102 年3 月26日前2 個月內，仍有因「發展遲緩」於桃園療養院接受治療；

另原告於101 年5 月18日開始赴桃園療養院進行早期療育之前，亦曾於沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院、陽明診所、長庚醫院進行治療，且被診斷為「發展遲緩」、「疑似自閉症」，經長庚醫院建議後始至桃園療養院進行早期療育，而「發展遲緩」與「自閉症」極有可能有關，且原告投保之前，至少赴4 家醫院，針對發展遲緩及自閉症就診，並於桃園療養院長期進行早期療育，卻於投保時，在告知事項表第1項「最近二個月內是否因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」勾選「否」，致被告全球人壽未能針對原告身體狀況進行正確之危險評估，以決定是否承保，該保險契約違反保險法第51條、民法第92條規定而無效，被告全球人壽應無給付保險金之義務。

2.倘原告於投保時據實告之相關就醫情形，被告全球人壽當時即可評估相關危險，依原告之就醫情形亦將「暫停承保」，其未據實告知，確實致使被告全球人壽無法針對原告體況進行正確之危險評估，以決定是否承保；

又原告因罹患「嬰幼兒自閉症」，自102 年7 月1 日迄今持續在桃園療養院接受治療，卻遲至104 年6 月1 日始向被告全球人壽提出醫療保險金理賠申請，顯有使被告全球人壽無法於期限內進行理賠調查，而行使保險法第64條第2項所定解除權之情形；

再者，原告除違反告知義務外，更向被告台灣人壽及其他保險公司投保，顯有知悉疾病後再購買保險之「逆選擇」及「疑似將保險契約作為謀利工具」之情形，倘仍准其請求保險金，將使風險不當轉嫁予大多數之要保人共同負擔。

原告之投保應有違反民法第148條規定之情形，被告全球人壽並無給付保險金之義務。

3.原告於投保前，經診斷罹患「發展遲緩」，投保後因「嬰幼兒自閉症」赴桃園療養院接受治療，而「發展遲緩」與「自閉症」極有可能有關，應屬投保前疾病，依保險法第127條規定，不在理賠範圍內，亦與原告與被告全球人壽間「新住院醫療保險附約」第2條所定義之「疾病」不符，被告全球人壽依約應無給付保險金之義務。

4.原告與被告全球人壽間「新住院醫療保險附約」第2條約定，合乎「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件者，始屬該契約所稱「住院」，亦即，需病患入住醫院並過夜，且以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位。

然原告於日間病房接受留院治療，每日留院時間僅幾小時，亦未於醫院留宿過夜，且醫療費用支出有限，並非契約所約定之「住院」。

縱認原告得請求給付保險金，就其保險契約停效期間（自103 年2 月7 日至103 年4 月11日止）及已罹於2 年時效期間部分，被告全球人壽亦無給付義務等語，以資抗辯。

5.並聲明：⑴原告之訴駁回；

⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

（二）被告台灣人壽以：1.原告於99年4 月4 日出生、102 年5 月13日投保，投保未滿2 個月後，於102 年7 月1 日至桃園療養院，以「嬰幼兒自閉症，發作或活性狀態」為由住院接受療育，倘若原告確為嬰幼兒自閉症患者，應於102 年4 月4 日滿3 歲前即會出現徵狀，原告確有於投保時即已罹患嬰幼兒自閉症之可能。

倘原告不同意被告台灣人壽查詢其3 歲前之全民健康保險就醫紀錄、病歷資料，則無法釐清原告之疾病是否在保險契約生效前已存在，被告台灣人壽自無從審核是否應依約給付保險金。

原告與被告台灣人壽間「新住院醫療保險附約」第29條第1 、2 項即約定，被告台灣人壽於必要時，得經原告同意調閱其就醫相關資料，被告台灣人壽乃於原告申請理賠時，請求提供授權完整區間之調閱病歷同意書、全民健康保險保險人提供資料申請書，並多次指派專員向廖鋐名解釋上情，惟其所提出「委託保險公司查詢衛生福利部桃園療養院病歷資料同意書」僅允許被告台灣人壽查詢區間為102 年7 月1 日起至104 年5 月31日止之相關病歷資料，嗣未有補正，被告台灣人壽衹得以資料不全為由，將原告之理賠申請退件處理。

3.原告於102 年5 月13日保險契約生效前2 年，已經診斷為發展遲緩和疑似自閉症，且原告於投保前2 個月內，尚在桃園療養院密集接受治療，惟廖鋐名於102 年5 月13日為原告投保時，針對被告台灣人壽書面詢問事項第5 點「最近二個月? 是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第6 點「過去兩年內是否曾因接受檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」均勾選「否」，致變更、減少被告台灣人壽對於危險之估計；

又廖鋐名與被告台灣人壽間保險契約，自102 年5 月13日訂立迄今雖已逾2 年，然原告及廖鉉名於2 年除斥期間經過後，始向被告台灣人壽請求給付保險金，顯係故意規避說明義務，屬權利濫用，應就保險法第64條第3項2 年關於2 年除斥期間之規定作目的性限縮，而不適用於本件。

4.另原告曾更改姓名及身分證字號，然廖鋐名在要保書上所填寫者，係更改後之姓名、身分證字號，顯係故意阻撓被告台灣人壽調查其健康狀況，堪認係以詐欺手段令被告台灣人壽同意承保，且於申請理賠時，對於被告台灣人壽請求提供就診及病歷資料，亦藉口推託遲延，原告與廖鋐名之不法意圖昭然若揭。

被告台灣人壽於105 年6 月7 日閱卷後知悉，旋於一個月內，依保險法第64條第2項規定解除保險契約，被告台灣人壽亦得依民法第92條規定，以受詐欺為意思表示為由，撤銷承保之意思表示等語，以資抗辯。

5.並聲明：⑴原告之訴駁回；

⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

三、得心證之理由：

（一）訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1 個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過2 年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

因被詐欺或被脅迫而為意思表示者，表意人得撤銷其意思表示。

但詐欺係由第三人所為者，以相對人明知其事實或可得而知者為限，始得撤銷之。

被詐欺而為之意思表示，其撤銷不得以之對抗善意第三人。

保險法第64條、民法第92條定有明文。

保險法第64條之規定，乃保險契約中關於因詐欺而為意思表示之特別規定，應排除民法第92條規定之適用（最高法院86台上字第2113號判例要旨、94年度台上字第1408號判決意旨參照）。

本於相同法理，保險人亦不得以要保人未據實告知有違誠信原則為由，援引民法有關誠信原則之規定而為抗辯。

（二）健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。

保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效。

但為當事人雙方所不知者，不在此限。

訂約時，僅要保人知危險已發生者，保險人不受契約之拘束。

訂約時，僅保險人知危險已消滅者，要保人不受契約之拘束。

保險法第125條、第127條、第51條定有明文。

其中，保險第51條設於保險契約章通則節，屬於總則性之規定，而保險法第127條則設於人身保險章健康保險節，乃就健康保險所設之各論性規定，而屬保險法第51條之特別規定，於健康保險，即應適用保險法第127條，而無適用保險法第51條規定之餘地。

（三）於本件之情形，廖鋐名於102 年3 月26日，以原告為被保險人而與國華人壽簽訂保單號碼第GF001861號「國華人壽元氣定期壽險」附加「長期安養定期健康保險附約」及「新住院醫療保險附約」，嗣被告全球人壽自102 年3 月30日起概括承受國華人壽除保留資產、保留負債以外之資產、負債及營業；

廖鋐名另於102 年5 月13日，以原告為被保險人與中信人壽簽訂保單號碼第0000447551號「中國信託人壽福滿人生終身壽險」附加「新住院醫療保險附約」，中信人壽與被告台灣人壽於105 年1 月1 日合併，並以被告台灣人壽為存續公司；

原告因「嬰幼兒自閉症，發作或活性狀態」赴桃園療養院接受療育，於102 年7 月1 日至104 年5 月31日間出席434 天、於104 年6 月1日至104年6 月30日出席21天、於104 年7 月1 日至104 年7 月31日出席22天；

原告另於103 年5 月26日、103 年6 月23日、103 年9 月15日、103 年9 月26日、103 年10月10日、103 年10月31日、104 年5 月19日、104年6 月26日、104年8 月3 日、104 年9月14日、104年11月2 日、104 年11月27日因「1.發展遲緩、2.自閉症」赴桃新醫院接受治療等情，有保險契約2 份、網路資料2紙、桃園療養院104年7月14日桃療字第NO:0052141號、104 年8月14日桃療字第NO:0052497號、桃新醫院104年11月27日NO.201511270005號診斷證明書、桃園桃鶯郵局存證號碼000132號、000133號存證信函、金融監督管理委員會102 年3 月20日金管保壽字第10202542631 號函各1 份、理賠申請書、同意查詢暨授權聲明書、委託保險公司查詢衛生福利部桃園療養院病歷資料同意書、戶口名簿、郵政存簿儲金簿封面影本各2 份，且為兩造所不爭執，堪可採認（見本院卷第1 宗第7 至63、126 、130 頁）。

（四）依桃園療養院以105 年6 月1 日桃療兒青字第1055000938號函檢送之原告病歷資料所示，101 年9 月21日門診處方明細即已記載「development delay 」及「R/O Autism」（見本院卷第1 宗第210 頁背面），嗣於101 年12月14日、102 年3 月1 日、102 年3 月29日門診時，亦有記載相同之診斷（見本院卷第1宗第211 、212 頁）。

其中，「development delay 」即「發展遲緩」，「R/O Autism」則為「Autism should be ruled out」的縮寫，意指「疑似自閉症，須再行檢驗以排除其可能」（病歷上記載「R/O 」之意義，為本院職務上已知之事實）。

原告嗣經確診為自閉症，已述如前，則「R/O Autism」之記載，足證原告於101 年12月14日即已罹患自閉症，而有相關病徵，致醫師認為疑似自閉症。

（五）廖鋐名於102 年2 月26日為原告投保時，針對國華人壽書面詢問事項第1 點「二年內是否曾因健康檢查有異常情形而被建議接受檢查或治療？」勾選「否」；

廖鋐名於102年5 月13日為原告投保時，針對中信人壽書面詢問事項第5 點「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第6 點「過去兩年內是否曾因接受檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」均勾選「否」（見本院卷第1 宗第14、25頁），致變更、減少國華人壽、中信人壽對於危險之估計，違反保險法第64條第1項規定之說明義務，被告2 人本得依保險法第64條第2項規定解除契約，然其解除權已因同條第3項規定之2 年除斥期間完成而消滅，無從再行解除，另依前開規定及說明，民法第92條關於受詐欺為意思表示之規定，於保險法上違反說明義務之情形並無適用，此種情事亦不構成誠信原則之違反。

被告2 人稱渠等依保險法第64條第2項解除契約、依民法第92條撤銷承保之意思表示，或以原告之主張違反誠信原則云云，以資抗辯，並無可採，廖鋐名以原告為被保險人而與被告2 人成立之前揭保險契約，應仍有效。

（六）被告全球人壽另援引保險法第51條規定，主張其與廖鋐名簽訂之保險契約無效云云，然本件所涉者為健康保險，應適用保險法第127條之規定，並無適用保險法第51條規定之餘地，已述如前，被告全球人壽再行援引保險法第51條規定，以為抗辯，於法無據，並無可採。

（七）被告台灣人壽另以：原告曾更改姓名及身分證字號，然廖鋐名在要保書上所填寫者，係更改後之姓名、身分證字號，顯係故意阻撓被告台灣人壽調查其健康狀況，堪認係以詐欺手段令被告台灣人壽同意承保，依民法第92條規定，撤銷承保之意思表示云云。

然查：⑴被告台灣人壽承保時，除書面詢問之外，是否另有調查原告之健康狀況、廖鋐名填寫更改後之姓名、身分證字號，而未提供原告原本之姓名及身分證字號，是否確有造成被告台灣人壽無法調查原告健康狀況之情事，被告台灣人壽未能舉證以實其說，即難為有利被告台灣人壽之認定；

⑵倘被告台灣人壽確有因此而無法調查原告健康狀況之情事，亦應屬違反保險法上說明義務之情形，被告台灣人壽僅能依保險法第64條第2項規定解除契約，並無爰引民法第92條規定，撤銷承保之意思表示之餘地；

⑶被告台灣人壽雖於本院審理中具狀表示解除其與原告間保險契約，然距離保險契約訂立已逾2 年，保險法第64條第3項規定之除斥期間已經經過，被告台灣人壽仍不得解除契約。

此部分抗辯於法無據，並無可採。

（八）惟廖鋐名以原告為被保險人而與被告2 人成立之前揭保險契約，既屬健康保險，而原告至遲於101 年12月14日即已罹患自閉症，則嗣於102 年3 月26日、102 年5 月13日投保，自閉症即屬保險契約訂立時已存在之疾病，依保險法第127條規定，被告2 人對是項疾病不負給付保險金之責，原告給付保險金之請求，為無理由，應予駁回。

四、綜上所述，原告本於保險契約之法律關係，請求被告全球人壽給付912,500 元、被告台灣人壽給付477,000 元，及均自104 年10月9 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回；

其假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔。

民事訴訟法第87條第1項、第78條定有明文。

本件訴訟費用即第一審裁判費14,761元，應由原告負擔，爰判決如主文第2項。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 8 月 3 日
民事第二庭 法 官 孫健智
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 4 日
書記官 吳秋慧