臺灣桃園地方法院民事-TYDV,106,保險,2,20171222,1

臺灣桃園地方法院民事判決 106年度保險字第2號
原 告 江秀鳳
訴訟代理人 呂清雄律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳世偉
黃仕仰
被 告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 陳岳瑜律師
複 代理人 丁嘉玲律師
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 徐明揚
鄧雅茹律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年11月9日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實與理由

一、原告主張：原告先後於民國89年5月4日起向被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽保險公司）投保「新光長安終身壽險」附加「綜合保障（個人）」附約，保單號碼AJPH642000，保險金額為新臺幣（下同）30萬元；

於102年9月4日向被告英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司（下稱友邦人壽保險公司）投保「友邦人壽黃金意加醫定期保險」，保單號碼為D02117890H，約定每日住院金額2,000元，投保第1年度之「傷害給付金額」，依該契約第2條約定之傷害給付金額為200萬元；

於102年10月16日起向被告新光產物保險股份有限公司（下稱新光產險公司）投保「新光產物個人責任保險附加傷害保險」，保單號碼為1308第02IIP0000901號，傷害身故或殘廢保險金額為100萬元（上開3份保險契約合稱系爭保險契約。

又原告於103年1月6日因車禍意外事故至衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）急診住院，嗣經桃園醫院於103 年12月17日經出具「勞工保險失能診斷書」，診斷為「「右側肢體失能」、「肢體肌力…上肢：右側肩關節：1 分、右側肘關節：1 分、右側肩腕關節：1 分」、「肢體肌力…下肢：右側股關節：0 分、右側膝關節0 分、右側踝關節：0 分」、「工作能力：終身僅能從事輕便工作」、「失能評估：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」。

此傷害後遺症已造成原告右上肢機能永久遺存顯者運動障害，殘廢程度相當於系爭附表（見本院卷一第41頁）第8-3-10項次：「一上肢髖、膝及踝關節間、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」（40 %），以及造成右下肢三關節永久喪失機能，殘廢程度相當於第9-4-4 項次：「一下肢髖、膝及踝關節永久喪失機能者」（50% ）。

職故，被告友邦人壽保險公司應依該系爭保險契約第17條第2項約定，給付原告90% 之傷害給付金額即180 萬元。

被告新光產險公司應依系爭附約第3條第2項約定，給付原告90% 之傷害給付金額即90萬元。

被告新光人壽保險公司亦應依系爭附約給付90 %保險金即27萬元予原告。

此經原告收受衛生福利部勞工保險局（下稱勞保局）104 年1 月16日函文後，始得知原告因系爭意外事故已達殘廢程度。

經原告於105 年12月12日及13日分別向被告等3 家保險公司請求給付如聲明所述之殘廢保險金，均未獲依系爭保險契約理賠。

又原告於事故後之病情變化，客觀上須達殘廢程度，始得依系爭保險契約向被告請求，故請求權時效，原則上自「達殘廢程度」當時，始能起算；

又若原告若能證明其非因疏忽而不知情者，得例外依該條第2款延後至知情之日起算。

原告於103 年7 月16日主觀上雖認為有殘廢情形而向被告新光產險公司請求殘廢保險金，惟經其審查後認為原告病情未達殘廢程度而不得依保險契約請求，則原告之請求權時效自無從起算。

迨於103 年12月17日經桃園醫院診斷達殘廢程度，而原告於104 年1 月16日收受勞保局函，始確知自身病情已達殘廢程度，則請求權應自該日起算，故並未逾時效。

為此，爰依上開系爭各該保險契約條款之約定，訴請被告分別給付保險金。

並聲明：1.被告友邦人壽保險公司應付原告180 萬元整，及自本起訴狀送達日滿15日起至清償日止，按年利10% 計算之遲延利息。

2.被告新光產險公司應付原告新台幣90萬元，及自起訴狀送達日滿15日起至清償日止，按年利10% 計算之遲延利息。

3.被告新光人壽保險公司應付原告27萬元，及自起訴狀送達日滿15日起至清償日止，按年利10% 計算之遲延利息。

5.原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：㈠被告新光人壽保險公司答辯：本件原告於103年1月6日發生車禍意外事故後，於103年7月18日向被告新光人壽保險公司申請理賠，因不符合殘廢項目於同月24日經通知原告拒賠在案。

可知原告客觀上得向法院行使請求權，並無法律上之障礙，主觀上亦認其已符合殘廢狀態而向被告申請理賠，故時效應自事故日103年間起算，又被告新光人壽保險公司以不符合殘廢項目拒絕理賠後，原告並未於請求後6個月內起訴，故其時效視為不中斷，原告遲至105年間仍未向法院起訴請求，故其已逾2年請求權消滅時效，縱其於105年12月間以存證信函向被告新光人壽保險公司請求，屬已逾消滅時效後之請求。

退步言，系爭保險契約傷害保險附約附表註9-2所謂「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」係指一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者或一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

且系爭保險契約傷害保險附約附表註9-3，上開判斷基準係以生理活動範圍，作為審定；

另關節機能障害「喪失機能」之標準，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者；

又「顯著運動障害」係指喪失生理活動範圍二分之一以上者；

「運動障害」，係指喪失生理活動範圍三分之一以上者而言。

是以，原告請求依系爭保險契約傷害保險附約如上之殘廢給付保險金，自須符合上開條款之約定，即關節活動角度必須達到完全強直或完全麻痺狀態或已失生理活動範圍二分之一以上者。

然原告雖診斷為「右側肢體失能」，右上肢肌力僅有1分，右下肢為0分，惟肌力並不等於關節活動角度，此由勞動部勞工保險失能診斷書之分類即可得知，原告係「神經失能」而非「機能失能」，況勞工保險失能診斷書註記原告「肢體痙攣」反應仍為正常，並非僵硬，顯示仍有活動之可能。

實不符系爭保險契約所約定之殘廢項目等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

㈡被告新光產險公司答辯：原告於103 年7 月16日即向被告新光產險公司提出殘廢保險金申請，依原告於健康傷害保險金申請書上自行載明：「之前已申請理賠在案，此次申請認殘」。

據此，顯見原告最遲於103 年7 月16日原告即認其體況得請求給付險金，是以，原告縱有保險金給付請求權，於105 年7 月16日即因經二年不行使而消滅。

原告雖曾就本件理賠爭議申請財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議，經評議中心以104 年評字第10號評議書（下稱系爭評議書）認定原告之申請為無理由，依照系爭評議書意旨，可知申請人評議內容所得主張之請求權時效，雖會因申請人申請評議而中斷，惟因申請人拒絕評議決定，則評議不成立，依照金融消費者保護法第21條第2項第4款「評議不成立」，時效視為不中斷，故本件原告於106 年1 月20日始提起本件訴訟，其主張之請求權業已罹於時效，並無疑義，原告不得請求被告給付保險金。

原告雖稱時效之認定，應由客觀判斷，不得僅以原告提出之理賠申請書為據云云，惟查，原告於103 年8 月25日以竹南郵局000400號存證信函，向被告新光產險公司請求給付殘廢保險金，並載明略以，本人於103 年7 月16日備齊證明文件請託郭添丁先生親送栗縣頭份鎮服務處辦理殘廢理賠保險金之申請，益證本件原告早於103 年7月16日消滅時效即開始起算，故原告逕謂其請求權未罹於兩年消滅時效，並不可採。

原告於系爭事故發生後，於各家醫院就診之病歷記錄，其神經學狀態，呈現異於常理之不一致、以及過度變化，顯然背離生理損傷後應有之進程。

再者原告之客觀神經學、解剖影像學與生理功能性檢查，包括Babinski’s sign（原始反射），Motor Evoked Potentials （運動神經誘發電位）、腦部電腦斷層，以及數次腦部、頸椎以至於胸椎的核磁共振照影檢查，均完全正常，足證原告之身體構造及功能並無任何異常。

再依原告於林口長庚醫院103 年8 月17至103 年9 月9 日之出院病歷摘要，主治醫師Comment ：During admission , our resident and nursesfrequently observated that she could move her lowerlimbs . She also could sit on bed without support ,with knee flexion and hip slightly abduction , whichindicates preserved muscle tone of both lower limbs.Functional paralysis can not be excluded . ，即意見為：在住院治療期間，住院醫師及護士經常看見病患可以移動下肢，也可以在無任何協助之情形下自己坐在床上，且膝關節可彎曲，髖關節可以外展，顯見有保留雙下肢肌力之情形，心因性癱瘓無法被排除。

可知，原告可無庸他人協助移動肢體之情況，益證本件原告主張之體況，顯與事實不符，亦非系爭事故所致，應可認其係心因性癱瘓。

再參系爭評議書之判斷理由略以，綜合103 年1 月7 日到目前多次住院及門診之病例記錄，原告顯然並無符合任何殘廢體況；

原告於上開期間至林口長庚醫院住院三次所呈四肢之肢體無力變化起伏極大，時而右側肢體無力，時而左側，時而上肢，時而下肢，不符神經學原理，MRI 及SSEP等客觀檢查也無法支持其臨床表徵，不可能符合任何殘廢項目等語；

再經幾次客觀影像學檢查（三次頸椎核磁共振，兩次腦部核磁共振，一次胸椎核磁共振）及功能性檢查（感覺誘發電位），並中樞神經受損的證據；

原告住院時肌力表現反覆無常，檢查時檢測的肌力反應與觀察到的肌力程度相當不一致，且神經理學檢查上亦悖離神經系統解剖與生理之合理性；

是以在長庚醫院第三次出院時診斷已傾向原告之肢體麻痺源於心因性，而非脊隨病變所致。

是原告之傷勢經該評議中心專業醫師判斷意見，足證原告請求被告給付保險金，為無理由等語，資為抗辯。

並聲明：1.原告之訴駁回。

2.如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

㈢被告友邦人壽保險公司答辯：依臺大醫院函附鑑定案件意見表所載略以，經原告親赴該院接受鑑定之身體檢查結果：Hoffmann sign ( 針對上肢的反射檢查）陰性（倘為陽性，則提示為頸部脊髓損傷）、Babinski sign （針對下肢的反射檢查）陰性（倘為陽性，則提示為神經傳導系統有問題），經參酌林口長庚醫院之相關磁振造影檢查，均無明顯之大腦或脊髓病變，故無從判斷原告有中樞神經機能受損之情形等相關說明，當已清楚指明原告目前體況，並非肇因於任何中樞神經機能受損所致情狀，彼此間並無因果關係存在，是其自稱因103 年1 月6 日發生系爭車禍致頸椎中樞神經受有傷害，並因此造成右上肢及右下肢永久遺存顯著運動障害乙節，顯乏所據。

依上開意見表所載，因原告肌力在數個月內有反覆之明顯恢復及惡化之現象，如103 年1 月7 日即系爭車禍事故翌日，四肢肌力為0 分，至同年月29日恢復至右上肢4-5 分，右下肢1-2 分，左側肢體5 分；

103 年3 月31日中壢長榮醫院門診顯示四肢肌力大於4 分，103 年4 月11日右上肢4 分、右下肢1-2 分；

103 年5 月24日林口長庚醫院記錄右側肢體4 分、左側肢體2 分，103 年8 月17日右側肢體0 分、左上肢4-5 分、左下肢0 分，103 年9 月9 日右上肢近端0 分、遠端3 分，右下肢0 分，左上肢5 分、左下肢4分；

103 年年10月16日桃園醫院記錄右側肢體2-3 分、左側肢體4 分，103 年11月14日門診時則為右側肢體0-1 分、左側肢體4-5 分，此等隨時間變化反覆不一之情形，認為無法以單次事故加以解釋，此亦呼應被告友邦人壽保險公司所引醫學文獻略以「脊髓損傷得否復原，通常在急性期沒有任何神經好轉的跡象，則以後恢復機會甚微，因為神經細胞壞死不可能再恢復云云」之說明，是倘若原告目前體況果為右側肢體肌力0 分，然因其肌力反覆恢復或惡化，甚且忽左忽右之狀況，依神經細胞壞死不可逆之神經醫學常理，至多祇能以多次不同事故說明之，此更尤難謂為系爭車禍所致結果，益證原告所述實乏憑據，不足為採。

臺大醫院雖配合鈞院所詢答覆原告右側上下肢肌力0 分之體況或有符合系爭契約附表所定之殘廢程度云云，然既無任何證據可資支持原告目前體況係因所稱系爭車禍之意外傷害事故所致，已詳如前揭說明，則既非屬系爭契約承保範圍下，被告公司並無為此給付系爭契約傷害第二至十一級殘廢保險金之義務等語，資為抗辯。

並聲明：1.原告之訴即其假執行之聲請均駁回。

2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件不爭執事項：㈠原告自102 年9 月4 日起向被告友邦人壽保險公司投保「友邦人壽黃金意加醫定期保險」，保單號碼為D02117890H，約定每日住院金額2,000 元；

自102 年10月16日起向被告新光產險公司投保「新光產物個人責任保險附加傷害保險」，保單號碼為1308第02IIP0000901號，傷害身故或殘廢保險金額為100 萬元；

自89年5 月4 日起向被告新光人壽保險公司投保「新光新長安終身壽險」附加「綜合保障（個人）」附約，保單號碼為AJPH642000，保險金額為30萬元（見本院卷一第10頁至第23頁）。

㈡原告於103年1月6日因車禍後意識不清被送至桃園醫院急診部就診，於翌日轉院至林口長庚醫院繼續治療至同年1月29日出院，經診斷為「車禍致頸部脊髓損傷，現右手右腳無力」（見本院卷一第24頁至第25頁）。

㈢103 年12月17日桃園醫院向勞工保險局出具「勞工保險失能診斷書」，診斷原告為「右側肢體失能」、「肢體肌力…上肢：右側肩關節：1 分、右側肘關節：1 分、右側肩腕關節：1 分」、「肢體肌力…下肢：右側股關節：0 分、右側膝關節0 分、右側踝關節：0 分」、「工作能力：終身僅能從事輕便工作」、「失能評估：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」。

勞工保險局據此失能診斷書於104 年1 月16日發文通知原告，認定原告通過審查符合失能給付標準（見本院卷第28頁至第31頁）。

㈣原告於103 年7 月16日、同年月17日、同年月18日向被告新光產險公司、友邦人壽保險公司及被告新光人壽保險公司分別提出殘廢保險金申請，經被告新光人壽保險公司於同年月24日通知拒賠（見本院卷一第62頁、123 頁）。

㈤原告於105 年12月12日及13日分別發存證信函向被告等3 家保險公司請求給付殘廢保險金，被告等3 家保險公司收受後迄今仍未理賠（見本院卷一第32頁至第37頁）。

㈥原告於104 年1 月5 日向評議中心請求評議，經評議中心以104 年3 月11日金評議字第10407013900 號書函寄交評議決定書，記載尚難為有利申請人（即原告）之認定（見本院卷一第71頁至第76頁）。

四、原告主張其於103 年1 月16日發生系爭車禍事故，嗣經就醫治療，經桃園醫院於103 年12月17日診斷為右側肢體失能，並向勞保局申請失能給付後，始知已符合系爭保險契約所約定之殘廢等級表第8-3-10項或第9-4-4 項之殘廢等級，自得依系爭保險契約約定請求被告給付保險金，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠原告得向被告請求殘廢保險金之起算日為何？原告之請求是否罹於2 年消滅時效？㈡103 年12月17日當時原告之病況是否達殘廢程度？與103 年1 月6 日發生之車禍意外事故有無因果關係？㈢如103 年12月17日當時原告病況已達殘廢程度，是否為系爭3 份保約所承保範圍？若是，原告可分別向被告請求多少比例之殘廢保險金？茲分述如下：㈠原告得向被告請求殘廢保險金之起算日為何？原告之請求是否罹於2 年消滅時效？⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。

而危險發生後，利害關係人能證明其「非因疏忽而不知情」者，自其知情之日起算，為前開「自得為請求之日」起算之例外規定。

惟所謂「非因疏忽而不知情」者，依前開條文前後文義，當係指「危險發生」之事實，而非保險契約之存在與否。

又民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。

該所謂「可行使時」，係指請求權人行使請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關（最高法院96年度台上字第2326號判決意旨參照）。

此於保險法第65條所規定之保險契約所生權利，亦應為相同之解釋（最高法院75年台上字第2028號判決意旨參照）。

⒉經查，原告於103年1月6日發生車禍後意識不清被送至桃園醫院急診部就診，轉院至林口長庚醫院急診轉住加護病房，因病況穩定於同年1月13日轉至普通病房，因病況改善，於同年1 月29日出院，現因右手右腳無力，出院後需ㄇ字型輔助器及柺杖使用，出院後宜續門診追蹤治療，經診斷為車禍致頸部脊髓損傷，現右手右腳無力，此有林口長庚醫院103年1 月29日之診斷證明書可稽（見本院卷一第25頁）。

復於103 年5 月24日至同年5 月30日；

同年8 月17日至同年9 月9 日前往林口長庚住院治療，亦有出院病歷摘要可稽（見本院卷一第139 頁、第153 頁），復經林口長庚醫院於同年7月8 日出具診斷證明書診斷原告江秀鳳車禍致頸部及髓損傷，現右手及右腳無力與疼痛（見本院卷一第122 頁），嗣經原告於同年7 月16日、同年月17日、同年月18日分別向被告新光產險公司、友邦人壽保險公司及新光人壽保險公司分別提出殘廢保險金申請，經被告友邦人壽保險公司、新光人壽保險公司於同年7 月24日通知拒賠；

被告新光產險公司於同年12月11日發函通知拒賠，亦有理賠說明函、理賠退件通知書存卷可參（見本院卷一第62頁、123 頁、卷二第5 頁、第79頁、第83頁），足認原告病情至此於103 年7 月8 日已經林口長庚醫院診斷為「車禍致頸部脊髓損傷，現右手右腳無力」，客觀上已得行使，因此原告始檢據上開診斷證明書向被告申請殘廢保險金申請，是以原告主觀上已知悉得請求殘廢保險金甚明。

又原告向勞保局申請失能給付，於103 年12月17日經桃園醫院向勞保局出具「勞工保險失能診斷書」，診斷原告為「右側肢體失能」、「肢體肌力…上肢：右側肩關節：1 分、右側肘關節：1 分、右側肩腕關節：1 分」、「肢體肌力…下肢：右側股關節：0 分、右側膝關節0 分、右側踝關節：0 分」、「工作能力：終身僅能從事輕便工作」、「失能評估：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」。

勞保局據此失能診斷書於104 年1 月16日發文通知原告，認定原告通過審查符合失能給付標準（見本院卷一第28頁至第31頁），因此原告於103 年12月17日已經桃園醫院再確認診斷右側肢體失能，並非病情演變至此始構成殘廢失能，綜上勾稽，原告於同年7 月8 日已經林口長庚醫院診斷車禍致頸部及髓損傷，現右手及右腳無力與疼痛，並據此認已構成殘廢程度並向被告申請理賠，縱於103 年7 月24日、同年12月24日經被告通知拒賠，然原告主觀上仍認因系爭車禍達殘廢失能程度，而向勞保局申請失能給付，自無非因疏忽而不知情之情形，堪認原告於103 年12月17日即已經桃園醫院再確認診斷為右側肢體失能，益徵原告早得為請求，且客觀上亦無法律上之障礙，是以原告客觀上於103 年7 月8 日即得行使殘廢保險金請求權，至於系爭傷害與系爭車禍有無因果關係或得否證明，並非客觀上法律上之障礙，是原告主張，並不足採。

⒊又按消滅時效，因請求、承認、起訴之事由而中斷；

時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，民法第129條、第130條分別定有明文。

另「金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。

有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：一申訴或評議之申請經撤回。

二申訴後未依第13條第2項規定申請評議。

三評議之申請經不受理。

四評議不成立。」

、「當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。」

，金融消費者保護法第21條、第29條第1項前段亦有明文規定。

經查，本件原告於林口長庚醫院103年7月8日確診受有「車禍致頸部脊髓損傷，現右手右腳無力」後，即得為行使，並向被告申請給付殘廢保險金，經被告受理申請後認不符合理賠條件而拒絕給付，原告遂於104 年1 月5 日向評議中心提出評議申請，經評議中心於104 年3 月6 日以104 年評字第00010 號評議書決定：本中心就申請人之請求尚難為有利之認定等情，有評議中心104 年3 月11日金評議字第10407013880 號函附卷可稽（見本院卷一第38頁至第39頁、第71頁至第74頁）。

是原告雖依金融消費者保護法第13條第2項等規定向金評中心申請評議，然原告之請求既經評議中心駁回，原告雖未明示拒絕接受評議決定，然依系爭評議書之教示條款記載：「兩造應於本評議決定書送達之次日起十日內，以書面通知本中心，表明接受或拒絕評議決定之意思，未為表示者，視為拒絕。」

，而於收受後並未以書面原告表明接受或拒絕評議決定之意思，即視為拒絕。

是依同法第29條第1項，評議不成立，依前引同法第21條第4款，尚不能因其申請評議，而發生中斷時效之效力。

另原告於時效完成後之105年12月12日及同年月13日始再發存證信函予被告，請求給付殘廢保險金，自不生中斷時效之效果。

是原告遲至106 年1月20日方向本院對被告起訴請求給付殘障保險金，顯未於請求後6 個月內起訴，請求權時效視為不中斷，是原告於103年7 月8 日經林口長庚醫院診斷如前，是其殘廢保險金請求權，顯已罹於時效，被告主張時效抗辯並拒絕給付，應屬有據。

㈡承上，原告基於系爭保險契約約定之殘廢保險金請求權既已罹於時效，即無庸論述於103 年12月17日當時原告之病況是否達殘廢程度及與103 年1 月6 日發生之車禍意外事故之因果關係，及原告所得請求給付保險金為何，併予敘明。

五、綜上論述，被告抗辯原告基於系爭保險契約之殘廢保險金請求權已罹於時效，既屬有理，則原告請求被告友邦人壽保險公司、被告新光產險公司、被告新光人壽保險公司應分別給付原告180萬元、90萬元及27萬元，及均自本起訴狀送達日滿15日起至清償日止，各按年利率10% 計算之遲延利息，自屬無據，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經審酌與本院前揭判斷不生影響，毋庸再予審酌，併此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 12 月 22 日
民事第三庭 法 官 姚重珍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 12 月 25 日
書記官 藍盡忠