臺灣桃園地方法院民事-TYDV,109,醫,18,20230925,1

臺灣桃園地方法院民事判決
109年度醫字第18號
原 告 劉錦鋒
劉錦亮
劉錦澤
劉慧玥

劉慧瑜




共 同
訴訟代理人 陳國樟律師
蔡孟蕙律師
被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

法定代理人 陳建宗
黃書偉
共 同 陳禹如律師
訴訟代理人 張譽馨律師
郭盈君律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國112年9月12日辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、程序部分：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；

又聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第176條分別定有明文。

查本件被告之法定代理人原為程文俊，嗣變更為陳建宗，程文俊之法定代理權消滅，有醫療機構開業執照1紙附本院卷一第453頁可參，陳建宗復已具狀聲明承受訴訟，經核與上開規定相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張：㈠緣原告劉錦鋒等人之母即病患劉陳阿熏（民國00年0月00日生)多年定期接受心臟内科之診療，並在醫生指示下，按時每日口服「Xarelto拜瑞妥膜78/衣錠」（又稱「Rivaroxaban」，下稱系爭抗凝血劑），用以預防肺栓塞、深部靜脈血栓或全身性栓塞。

嗣於107年7月21日，病患因全身性水腫、意識程度改變，經家人送往被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱被告醫院）急診室求診，旋於隔日（即107年7月22日）住院，由被告醫院所僱用且為從事胃腸科主治醫師業務之人即被告黃書偉醫師(下稱被告醫師)擔任其主治醫師。

而病患入院時，因長期有肺栓塞之病史，故診斷紀錄上已明確記載病患有「Deepveinthrombosisofleft1617CFV，SFV，poplitealV.withpartialvenousobstruction」，是被告醫師自可透過閱覽病歷之方式，察知病患於急診時之病歷及主訴症狀，並可對於病患「左側股靜脈(CFV)等處有深部靜脈血栓形成」之病徵知之甚詳，且應負積極之照護義務，就病患所檢驗之血紅素等數值，判斷系爭抗凝血劑之使用或中斷。

再病患多年定期服用之系爭抗凝血劑乃用於靜脈血栓高危險群（曾發生有症狀之靜脈血栓症）病患，以預防其於接受下肢重大骨科手術後之靜脈血栓栓塞症(VTE)，或用以治療肺栓塞與急性有症狀近端深部靜脈血栓及預防再發性深部靜脈血栓與肺栓塞之適應症。

㈡惟病患入院後於107年7月24日，鼻胃管呈咖啡色液體，被告醫師遂於同日以醫囑停止系爭抗凝血劑之使用；

惟至同年月26日時，病患鼻胃管引流已無呈現咖啡色液體，卻未見被告醫師指示恢復系爭抗凝血劑用藥。

而依「抗凝血劑引起之出血閱覽風險評估分數表」，病患並非屬出血高風險者，且自107年7月30日起，病患之水腫指數急速攀升，有肺栓塞之臨床表徵，卻未見被告醫師有何檢查、處置措施。

嗣後病患因被告醫師上開醫療疏失致血栓形成跑到心臟致其心肌梗塞，最後於107年7月31日因搶救無效造成死亡之結果。

㈢被告醫師既為病患之主治醫師，且於病患入院時即知病患右側CFV等處有深靜脈血栓形成等問題，應注意卻疏於注意，竟指示自107年7月24日起停止系爭抗凝血劑之使用，且於同年月26日，鼻胃管引流再無呈現咖啡色液體時，卻未恢復用藥，該醫療疏失行為導致病患在停藥後數日，因血栓形成跑到心臟致其心肌梗塞，最後仍搶救無效之死亡結果，是被告醫師顯有醫療上之過失，因其疏失不當造成病患死亡，違反醫療法第82條第1項及民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第194條之規定，應負侵權行為之損害賠償責任。

再被告醫師既受僱於被告醫院，是其不當醫療行為依民法第188條第1項前段之規定，被告醫院自應連帶負侵權行為損害賠償責任。

又被告長庚醫院確未依債之本旨提出給付，即屬不完全給付，原告自得依民法第227條第2項、第227條之1、第544條之規定，請求被告醫院依醫療契約負擔債務不履行損害賠償之責。

㈣再原告等人請求被告二人賠償之損害賠償項目及金額，包括由原告劉錦鋒所支出病患治療期間所耗費之醫療費用新臺幣（下同）2萬4,804元、病患死亡後所支出喪葬費用19萬360元。

另原告等人均為病患之子女，卻因被告等醫療疏失致病患生死亡之結果，伊等精神上受有莫大痛楚。

為此，原告等人爰各請求100萬元之精神慰撫金。

並聲明：被告應連帶給付原告劉錦峰121萬5,164元(2萬4,804元+19萬360元+100萬元)、給付原告劉錦亮、劉錦澤、劉慧玥、劉慧瑜各100萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

原告願供擔保，請准宣告假執行。

訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：㈠按醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。

又所謂注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷，107年1月24日公布施行之醫療法第82條第2項、第4項定有明文。

㈡被告醫師依病患入院後臨床症狀評估有消化道出血情形，按醫療常規，於107年7月24日以醫囑指示先行停用系爭抗凝血劑(實際停藥日期為107年7月25日)、處方藥物治療並持續觀察病情變化，期間因抽血檢查結果血紅素於停用系爭抗凝血劑後仍有下降，與一般女性正常值12-16g/DLreg相較，仍屬偏低，(於停藥前之107年7月21日數值為9.7g/dl、於停藥後之107年7月30日數值為8.7g/dl)，無法排除消化道持續出血之可能性，但因病患腸阻塞嚴重且意識不清無法配合指令以安排侵入性之上消化道內視鏡檢查，致無法確認出血原因之情況下，被告醫師始未立即恢復系爭抗凝血劑使用，而於病患腸阻塞症狀有部分改善後，先於107年7月30日醫囑嘗試鼻胃管灌食牛奶，計畫評估病情變化待確認無出血症狀後再重新處方使用系爭抗凝血劑，以免增加出血風險，實已善盡醫療上注意義務並符合臨床專業裁量，難認有疏失。

㈢原告另主張被告醫師疏於注意病患於107年7月30日雙下肢水腫指數攀升致形成血栓云云，惟病患之腿深部靜脈栓塞病症，於本次住院前已於被告醫院持續接受治療逾一年，而依107年2月26日即本次住院前最近一次腿部血管都卜勒超音波檢查結果，其靜脈回流已恢復正常，僅殘餘左膕靜脈之少數血栓，治療結果良好可認幾近痊癒，其後又繼續接受藥物治療直至本次住院，是依病患該部分病情研判其於短時間内突因深部靜脈栓塞導致嚴重肺栓塞甚至死亡結果幾無可能。

再病患於107年7月21日至被告醫院急診就醫時，已經評估有全身性水腫症狀，足認其雙下肢水腫係「於107年7月25日當日實際停藥前所原有且於本次住院期間持續存在之症狀」，顯非停用系爭抗凝血劑藥物所致；

加之病患長期臥床，住院期間亦有施打點滴，本即有發生水腫之可能，實難徒憑水腫指數攀升即論斷為血栓形成之臨床依據，原告以此為據，顯難採信。

㈣再病患已於107年7月31日21時33分許因突發無自主呼吸，經急救無效宣布死亡，綜合其年齡(87歲）、病史(主動脈粥狀硬化性鈣化、陳舊性小間隙腦中風、顱内動脈硬化等心血管和腦部疾病、腰椎狹窄術後、胸椎壓迫性骨折術後、左股深部靜脈栓塞、憂鬱症、膽妄、失智等，無肺栓塞）、本身身體狀況(長期臥床、無自理能力及鼻胃管灌食)及本次住院診斷(敗血症合併腸阻塞)等情，醫療上可合理懷疑其病情突發變化之可能原因眾多，包含：呼吸道阻塞、灌食液體嗆咳、致命性心律不整、急性腦中風、腦出血等，惟因病患病情變化快速，除急救處置外無法接受其他檢驗檢查，死亡後亦未接受解剖以查明死因，是實無法論斷病患確定之死因為何。

是本件既無法確認未恢復系爭抗凝血劑用藥是否即為病人非預期死傷之關鍵因素，自難認被告醫師之醫療處置與死亡結果間具有因果關係。

㈤並聲明：原告之訴及假執行之聲請均請駁回。

訴訟費用由原告負擔。

如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告假執行。

三、不爭執事項:㈠依病患104年2月28日、107年7月21日胸部X光及腦部電腦斷層檢查結果，病患有主動脈粥狀硬化性鈣化、陳舊性小間隙腦中風、顱内動脈硬化等心血管及腦部病變，及腰椎狹窄術後、胸椎壓迫性骨折術後、左股深部靜脈栓塞(DVT)、憂鬱症、譫妄、失智等病史，無肺栓塞之情形。

㈡病患於107年2月26日之腿部血管都卜勒超音波檢查結果發現靜脈回流已恢復正常，惟殘餘左膕靜脈之少數血栓。

㈢病患多年定期接受被告醫院心臟内科診療，在醫師指示下，按時每日口服系爭抗凝血劑，系爭抗凝血劑係用以預防肺栓塞、深部靜脈血栓或全身性栓塞之藥物。

㈣病患於107年7月21日因意識狀態改變、腹脹及全身性水腫(包括雙下肢），由家屬送至被告醫院急診，診斷為腹内感染合併敗血症、腸阻塞、不明原因休克與糞便阻塞，於107年7月22日轉入胃腸肝膽科病房住院治療，並由被告醫院所僱用且為從事胃腸科主治醫師業務之人即被告醫師擔任其主治醫師。

㈤病患入院時之診斷紀錄上已明確記載病患有「Deepveinthrombosisofleft1617CFV，SFV，poplitealV.withpartialvenousobstruction」【左側股靜脈(CFV)等處有深部靜脈血栓形成】，有出院病歷摘要附調解卷第24頁可參。

㈥病患於107年7月24日15時12分因有鼻胃管出現咖啡色引流物之情形，經診斷為疑似壓力性潰瘍導致出血，經被告醫師於當日15時18分醫囑指示停止服用系爭抗凝血劑，嗣至107年7月26日，病患鼻胃管引流再無呈現咖啡色液體等，有該被告醫院之藥品單、病程紀錄單等資料、護理紀錄單、醫囑單附調解卷第23頁、第27頁、29頁、本院卷一第154頁、卷二第101頁可參。

㈦病患於107年7月21日、7月23日、7月26日、7月31日之血液檢查報告，關於血色素(Hemoglobin)數值分別為：9.7g/dL、9.9g/dL、9.7g/dL、8.7g/dL，且抗血酶原時間（P.T.)為11「10.8sec」、凝血酶原國際標準比值（INR)為「1.0」。

㈧病患於107年7月31日22時18分死亡。

被告醫院所出具之死亡證明書上係記載死亡原因為：「疑似肺栓塞（先行原因為深部靜脈栓塞)」等、被告醫院所出具之診斷證明書則係記載「疑似肺栓塞合併呼吸衰竭及心跳停止、深部靜脈栓塞、壓力性胃潰瘍、疑似腸阻塞」等，有該死亡證明書及診斷證明書附本院卷一第91頁、第93頁可參。

㈨原告劉錦峰支付病患因急診及住院之醫療費用共計2萬4,804 元(22,804+2,000)、因病患死亡之喪葬費19萬360元，共計 21萬5,164元等，有該收據附調解卷第53頁至第55頁可參。

㈩原告劉錦鋒前以被告醫師涉有業務過失致死罪嫌，對之提起刑事告訴，而經臺灣桃園地方檢察署(下稱桃園地檢署)以108年度醫偵字第9號案（下稱偵案一）認定因無法判斷病患確定之死亡原因，且被告醫師囑咐病患停止服用系爭抗凝血劑，與病患突發無自主呼吸、經急救無效而死亡間，難謂有因果關係、被告醫師所為之醫療處置，並無任何違反現行醫學常識或醫療準則之情事，並已善盡注意義務，而為不起訴處分在案，惟經臺灣高等檢察署(下稱高檢署)以109年度上聲議字第4500號再議案發回續查，再由桃園地檢署以109年度醫偵續字第2號（下稱偵案二）續查，經該案認定被告醫師之醫療行為均符合醫療常規，已盡業務上之注意義務，且亦無足夠事證可認病患死亡之結果與被告停用或未恢復使用系爭抗凝血劑之間相關，自難遽以業務過失致死之罪責相繩，再為不起訴處分，惟經高檢署以110年度上聲議字第5914號再議案發回續查，再由桃園地檢署以110年度醫偵續一字第2號（下稱偵案三）續查，經該案認定被告醫師之醫療行為均符合醫療常規，已盡業務上之注意義務，且亦無足夠事證可認病患死亡之結果與被告停用或未恢復使用系爭抗凝血劑之間相關，自難遽以業務過失致死之罪責相繩，再為不起訴處分，嗣有該等不起訴處分書附本院卷一第69頁至第73頁、第207頁至第211頁可參，並經本院依職權調該案卷審認無誤。

四、本院之判斷：參以兩造之陳述，可知本案之爭點為：㈠病患係於107年7月24日或107年7月25日開始暫停服用系爭抗凝血劑？被告醫師指示為病患暫停服用系爭抗凝血劑，直至病患於7月31日死亡期間，未重新處方服用系爭抗凝血劑藥物，此等指示停用及未恢復用藥之醫療行為與醫療常規或合理臨床專業裁量有無不合之處？㈡病患死亡原因為何？與停用系爭抗凝血劑藥物有無因果關係？㈢原告等人分別請求被告連帶給付損害賠償，有無理由？茲分述如下：㈠病患係於107年7月24日或107年7月25日開始暫停服用系爭抗凝血劑？被告醫師指示為病患暫停停用系爭抗凝血劑，直至病患於7月31日死亡期間，未重新處方服用系爭抗凝血劑藥物，此等指示停用及未恢復用藥之醫療行為與醫療常規或合理臨床專業裁量有無不合之處？⒈按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。

又按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。

故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」

、「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」

，民法第184條第1項、第2項分別定有明文。

惟民法第184條第1項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。

另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。

醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」

，醫療法第82條亦有明定。

再所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。

過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。

此所謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水準定之。

又醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。

再醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；

如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。

⒉原告主張被告醫師係於107年7月24日經指示暫停病患服用系爭抗凝血劑，該日亦為實際上停藥之日，被告則持給藥紀錄單辯稱病患實際停用系爭抗凝血劑之時間為107年7月25日，而非7月24日等語。

是查，參以被告所提出之被證十給藥紀錄單(參院卷一第414頁），其上確實記載有於107年7月24日上午8時52分對病患給藥(即系爭抗凝血劑)，而觀以107年7月23日之給藥紀錄單亦有記載於該日8時56分對病患給藥(參院卷一第413頁），兩日給系爭抗凝血劑藥物之時間相近，且依護理紀錄所記載，護士係於000年0月00日下午3時12分始發現病患鼻胃管有咖啡色引流物，被告醫師更是在此之後始醫囑指示停用系爭抗凝血劑，已如不爭執事項所載，故可認病患於112年7月24日發生咖啡色引流物前之當日早上仍有服用系爭抗凝血劑。

至原告雖指稱該給藥紀錄單之真實性，然觀以上開給藥紀錄單，乃為連續性之記載，且製作日期遠早於原告提起本案訴訟之前，被告應無從預知原告等人會提起本案訴訟，而提前偽造該給藥內容，是原告質疑該紀錄之真實性及主張病患係自107年7月24日即開始停用系爭抗凝血劑，而非至107年7月25日始停用一情，即非可採。

又被告既提出上開給藥紀錄，衡情病患之家屬或看護人員應無拒絕讓病患服用之可能，否則陪病之家屬、看護人員應會就此加以反應並紀錄在護理紀錄中，但未見原告有主張曾為此等行為，護理紀錄中亦未見此等記載，故應認病患係自107年7月25日始開始停用系爭抗凝血劑，合先敘明。

⒊原告主張被告醫師為病患停用系爭抗凝血劑至7月31日死亡期間，未重新處方服用系爭抗凝血劑藥物，有注意、未注意而不注意之過失行為，惟經桃園地檢署送請醫審會就下述各項問題為鑑定：⑴「偵案一」就原告請求之下列問題送請鑑定：「⓵依一般醫療常規及相關文獻中，「Rivaroxaban」治療之中斷及恢復用藥之判斷基準及文獻依據分別為何？⓶病患劉陳阿熏於107年7月24日前之血紅素數值及其他如抗血酶原時間（P.T)、凝血酶原國際標準比值（INR)等數據皆正常，被告（指被告醫師）判斷因病患劉陳阿熏鼻胃管短暫出現「咖啡色液體」而中斷「Rivaroxaban」治療是否符合醫療常規及其相關文獻及依據為何？⓷被告中斷對病患劉陳阿熏施用「Rivaroxaban」之藥物治療的效益是否大於劉陳阿熏施用「Rivaroxaban」之藥物治療以預防中風及全身性栓塞治療？是否符合醫療常規及其相關文獻及依據為何。

就此部分之鑑定意見為：①依病歷紀錄，107年7月24日病人之鼻胃管經發現有咖啡色狀液體，此通常是有上消化道出血之現象。

依2018年亞太地區上消化道出血治療準則，對於急性上消化道出血的病人，應先暫停使用抗凝血劑。

7月24日黃醫師（指被告醫師）所給予之醫療處置，包括給予氫離子幫浦阻斷劑(Esomeprazole/40mg，每日1次）以治療潰瘍，此為處置上消化道出血之常規治療。

故7月24日黃醫師囑咐病人停止服用抗凝血劑，符合醫療常規。

②依病歷紀錄，107年7月31日16:25病人生命徵象尚屬正常，直至當日21:33發現已無自主呼吸，經急救約40分鐘後死亡。

以病人本身身體狀況與本次入院病因，包括臥床、鼻胃管灌食、入院診斷為敗血症合併腸阻塞；

而病人病情突然變化之可能原因，包括呼吸道阻塞、灌食液體嗆咳、致命性心律不整、急性腦中風、腦出血等，惟病人病情變化快速，依病歷紀錄，其病情變化後，除急救處置外無法接受其他檢驗檢查、死亡後亦未接受解剖以查明死因，故依卷證資料，無法判斷本案病人確定之死因。

依上開鑑定意見①之說明，黃醫師囑咐病人停止服用抗凝血劑，與病人突發無自主呼吸、經急救無效而死亡難謂有因果關係。

⑵「偵案二」就下列問題送請鑑定：⓵被告醫師指示停止對病患劉陳阿熏施用「Rivaroxaban」之藥物治療，數日後病患劉陳阿熏之鼻胃管引流既已無呈現咖啡色液體，且其全身出現嚴重凹陷水腫之臨床症狀變化，黃書偉未積極評估臨床上是否需繼續給予「Rivaroxaban」治療，是否符合醫療常規？又依一般醫療相關文獻中「Rivaroxaban」治療之中斷及恢復用藥之判斷基準及文獻依據分別為何？⓶長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院民國107年07月31日開立之劉陳阿熏死亡證明書上記載病患死因為「疑似肺栓塞」，基此判斷被告黃書偉之處置行為與病患劉陳阿熏之死亡結果有無因果關係？就此部分之鑑定結果為：①依病歷紀錄，107年7月24日病人之鼻胃管發現有咖啡色液體，此通常是有上消化道出血現象，故當日黃醫師給予潰瘍出血針劑治療（氫離子阻斷劑Esomeprazole/40mg，每日1次），並指示病人停止服用抗凝血劑「Rivaroxaban」，皆為處理上消化道出血之常規治療。

7月26日病人之血液檢查結果為血紅素9.7g/dL，仍較參考值12〜16g/dL偏低。

關於「Rivaroxaban」治療之中斷及恢復用藥之判斷基準，依2018年亞太地區上消化道出血治療準則，對於急性上消化道出血的病人，應先暫停使用抗凝血劑。

而恢復用藥之判斷基準，可參考2017年「藥物治療年鑑」(AnnalsofPharmacotherapy)中，標題為「消化道出血後口服抗凝血藥的處理：是否要、何時要、如何再開始抗凝血藥物治療」之文獻報告（ManagementofdralAnticoagulationTherapyAfterGastrointestinalBleeding:Whetherto,Whento,andHowtoRestartanAnticoagulationTherapy;參考資料2)，其文中指出，因「Rivaroxaban」為較新的口服抗凝血藥，針對「Rivaroxaban」何時可以再投藥，目前之研究均付之闕如，建議比照傳統口服抗凝血藥「Warfarin」之處理方式，故尚無恢復用藥之判斷標準。

另依2014年美國心臟病醫學期刊（參考資料3)，研究指出若在消化道出血後7天内或是7天後，重新給予口服抗凝血藥「Warfarin」，與消化道出血30天後再給予相比，均可減少血栓栓塞機率，但若在消化道出血7天内給予口服抗凝血藥，則消化道出血復發之機率會增加，而血栓栓塞之機率並不會因此更少。

本案107年7月24日發現病人消化道出血後，考慮7天内恢復用藥會增加消化道出血復發之機率，因此7月31日病人死亡前，黃醫師未給予「Rivaroxaban」治療，符合醫療常規，且未逾越合理臨床裁量。

②依病歷紀錄，107年7月31日16:25病人生命徵象尚屬正常，當日21:33病人之外籍看護至護理站表示病人有異樣，護理人員前往後發現病人已無自主呼吸，經急救約40分鐘後宣布死亡。

按臨床上要診斷為肺栓塞，至少應經由血液檢查及影像學檢查【如肺部X光攝影檢查或電腦斷層掃描（CT)檢查】，惟本案病人病情變化快速，除進行急救處置外，並無法立即接受其他檢驗檢查，且病人死亡後亦未接受解剖以查明死因，尚難認定病人有出現肺栓塞之情況。

故死亡診斷書上記載死因為「疑似肺栓塞」，係黃醫師（應為林渙湫醫師)之初步診斷，尚無法作為病人確有發生肺栓塞之直接證明。

是以，黃醫師囑咐病人在發生消化道出血後停止服用抗凝血劑「Rivaroxaban」，與病人突發無自主呼吸、經急救無效而死亡之情況，並無因果關係。

⑶偵案三就下列問題送請鑑定：⓵被告醫師指示停止對病患劉阿熏施用「Rivaroxaban」之藥物，數日後病患劉阿熏之鼻胃管引流已呈現咖啡色:液體，且全身出現嚴重凹陷水腫之臨床症狀變化，被告醫師並未積極評估臨床上是否需繼續給予I「Rivaroxaban」治療，是否符合醫療常規？⓶若依長庚醫療財團法人林口長庚醫院民國111年3月11日長庚院林字第1110350191號函所示内容（附偵案三案卷第41頁)，是否對於本件病患死因有所影響？就此部分之鑑定意見為：①依107年7月24日15:12之護理紀錄，病人鼻胃管呈現咖啡色液體，被告醫師囑咐病人停止使用抗凝血劑（Rivaroxaban)，並自7月25日開始之護理紀錄皆顯示鼻胃管呈黃綠色，亦即並無「數天後鼻胃管引流已呈現咖啡色液體」之情況。

依美國内科醫學教科書「哈里森内科醫學原理」第279章「深部靜脈血栓與肺栓塞」内容所提及，肺栓塞常見臨床表徵-為呼吸急促及胸痛，而若病人合併有深部靜脈血栓，常見症狀為下肢腫脹疼痛。

而針對水腫之鑑別診斷，可參考2013年美國家庭醫師期刊一篇「水腫：診斷與治療」之文獻報告，其中指若病人有水腫情形，初步應先分辨是單側肢體水腫，還是雙側或全身肢體水腫。

若是單侧肢體水腫，原因可能是深部靜脈血栓或血管壓迫阻塞，而建議進一步安排杜普勒超音波或磁振造影血管攝影檢查。

若是雙側或全身肢體水腫，可能原因包括心臟或腎臟功能不良導致水分堆積無法排出或是營養狀況不良、造術急睡眠呼吸中止症等。

次由以上參考資料得知，「全身出現嚴重凹陷水腫」並非肺栓塞合併深部靜脈血栓的典型臨床表現。

經審視本案護理紀錄關於病人水腫情形之記載，病人自107年7月29日起，水腫指數攀升之情形為7月29日08:30水腫級數為2價，部位為雙下肢，7月30日08:30水腫級數為左下肢3價，右下肢2價、7月31日08:26水腫級數為左下肢3價，右下肢2價。

病人水腫凝血劑情況雖有增加，但都是屬於雙側下肢水腫情形，並非肺栓塞合成及併深部靜脈血栓之典型臨床表徵。

又依7月31日之護理紀錄，16:25水腫級數為左下肢4價，右下肢2價，此時左下肢單側的水腫級數雖有明顯增加，但同時護理紀錄記載病人呼吸23次/分、血氧飽和度100%，尚屬正常，且無呼吸困難或胸痛等其)，並自他肺栓塞之臨床表現。

綜上，「全身出現嚴重凹陷水腫」並非肺栓塞合併深部靜脈血栓之典型臨床表現；

又依護理紀錄，記載病人出現下肢水腫增加至病人被發現無自主呼吸約5個小時，在無合併呼吸困難臨床表徵或胸痛等肺栓塞症狀之情況，應無立刻接受深部靜脈血栓惡化常見症狀或合併肺栓塞檢查之必要，且考量消化道出血7天内給予口服抗凝血藥，消化道出血復發之機率會增加。

在7月31日病人死亡前，被告醫師未給予「Rivaroxaban」治療，符合醫療其中指常規，且未逾越合理之臨床裁量。

②依護理紀錄，李醫師(訴外人即被告醫院所僱用之其他醫師)在急救(107年7月31日)當時向家屬解釋「懷疑可能是之前左腳血栓又跑到心臟，導致心肌梗塞造成呼吸心跳停止」。

然一般所謂「心肌梗塞」，指的是心臟冠狀動脈阻塞，而病人參考之前的左腳血栓是深部靜脈血栓，深部靜脈血栓的血栓在解剖生理學上，並不會直接流進病人心臟冠狀動脈，而是流進肺臟，故「左腳的血栓又跑到心臟，導致心肌梗塞」這句話，並不符合醫學原理。

查閱2014年美國發表一篇涵蓋1400位深部靜脈血栓病人之文獻報告，亦表示深部靜脈血栓並非造成心肌梗塞的獨立影響因子，兩者之間並無直接關係。

③而依林口長庚醫院111年3月11日長庚院林字第11110350191號函所示内容，提到李醫師在急救當時向家屬說明：「病人有可能是因為靜脈血栓跑到心臟，卡住肺動脈導致缺氧，因而出現類似心肌梗塞心肌缺氧的情況，進一步導致心肺衰竭而呼吸心跳停止」。

但依護理紀錄，病人在被發現無自主呼吸之前，臨床上並無明顯呼吸困難或缺氧之現象(107年7月31日16:25病人呼吸23次/分，血氧飽和度100%)。

若要進一步求證是否為血栓卡住肺動脈導致肺栓塞，或是心肌缺氧心肌梗塞，皆須經由血液檢查、影像學檢查【如肺部X光攝影檢查或電腦斷層掃描（CT)檢查】或心電圖檢查，始能證實。

惟本案病人病情變化快速，除進行急救處置外，並無法立即接受其他檢查，且病人死亡後亦未接受解剖以查明死因，故尚難認定病人有出現肺栓塞或心肌梗塞之情況。

因此李醫師當時向病人家屬解釋之說明，係李醫師在急救現場依病人之臨床狀況對死亡為之推測說明，尚無法作為病人確有發生肺栓塞或心肌梗塞直接證明。

是以，李醫師在急救當場之說明無法直接證明病人死於肺栓塞或心肌梗塞，亦即林口長庚醫院111年3月11日長庚院林字第1110350191號函所示内容，並無影響本會對於本案醫療鑑定之判斷。

⑷由上可知，鑑定意見係認被告醫師在病患住院後所指示給予氫離子幫浦阻斷劑及停用系爭抗凝血劑之醫療處置，確符合醫療常規。

至被告醫師在107年7月24指示停用系爭抗凝血劑，並於翌日開始未予給藥，直至病患於107年7月31日死亡前，均未回復用藥部分，亦符合現今醫療文獻上所採認之作法，而符合醫療常規，且未逾越合理臨床裁量。

另因依病患生前之狀況，並無法判斷病患有肺栓塞、心肌梗塞之臨床表現，病患復未經相關肺栓塞之檢查，於死亡後亦未經解剖，故實無法判斷病患之死因，自亦無法確認病患發生死亡結果與未予回復系爭抗凝血劑之用藥間有因果關係。

是原告一再主張被告醫師不應停用病患所服用之系爭抗凝血劑藥物、未及時回復用藥，並以開立診斷證明書及死亡證明書之醫師（非被告醫師）在未對病患進行其他檢查、解剖之情況下，就病患之死因所為之臆測並加以記載在上開文書上之內容，逕認病患之死亡原因即為肺栓塞部分，均屬無據。

準此，自無法認定未回復系爭抗凝血劑之藥物與病患死亡間之因果關係。

綜上，原告仍一再主張被告醫師對本案病患有醫療過失部分之主張，均屬無據。

㈡病患死亡原因為何？與停用系爭抗凝血劑藥物有無因果關係？因病患突生無法自主呼吸之情徵，無法及時為病患施作其他檢查，又因未對病患屍體進行解剖，故難以判斷病患死亡之真實原因，自亦無法認定病患之死亡與停用系爭抗凝血劑藥物有無因果關係，均如同前所述。

㈢原告等人分別請求被告連帶給付損害賠償，有無理由？是查，被告醫師對病患所為之醫療行為，並無違反醫療常規，而有醫療過失之情形，已如前述，是原告認據以主張被告二人有連帶侵權行及被告醫院有不完全給付之情形，均應屬無據，故原告等人自不得就此請求被告醫師負損害賠償責任，亦不得請求被告醫院與之負連帶損害賠償責任及契約責任。

五、綜上所述，被告醫師對病患所為之醫療處置，未有積極證據足以認定違反醫療常規等情事，或有違反醫療法第82條規定等情事，則原告等人依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項侵權行為法律關係及民法第224條、第227條、第227條之1 債務不履行法律關係，請求被告醫師負損害賠償責任。

並依民法第188條侵權行為法律關係及民法第224條、第227條、第277條之1 債務不履行法律關係，請求被告醫院與被告醫師負連帶損害賠償責任及請求被告醫院單獨負損害賠償責任部分，均無所據，應予駁回。

再原告之訴既經駁回，原告假執行之聲請，即屬無據，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 25 日
民事第三庭 法 官 林靜梅
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 9 月 25 日
書記官 劉寶霞