臺灣雲林地方法院行政-ULDA,108,簡,15,20200224,2

臺灣雲林地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第15號
原 告 呂錦文

被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 廖文旭
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國108年8 月15日勞動法訴二字第1080013917號訴願決定，提起行政訴訟，經本院言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項

一、查本件原告因公法上財產關係涉訟，標的金額為新臺幣（下同）123,968 元，按行政訴訟法第229條第2項第3款規定，本件應依簡易訴訟程序審理。

二、復按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限；

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加；

又訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，訴之變更或追加，應予准許；

前3 項規定，於變更或追加之新訴為撤銷訴訟而未經訴願程序者不適用之。

行政訴訟法第111條第1項至第3項第2款、第4項分別定有明文，而簡易訴訟程序除第2 章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定，同法第236條亦規定甚明。

是以，變更或追加他訴是否適當，則應就訴訟資料利用之可能、當事人利益、訴訟經濟等具體情事加以衡量。

查本件原告起訴聲明原為：撤銷被告民國（下同）107 年12月10日保職簡字第10702119267101號函（下稱原處分）及勞動部108 年8 月15日勞動法訴二字第0000000000號訴願決定（下稱訴願決定）等語（見本院卷第1 頁），嗣原告於109 年2 月10日本院審理時，當庭以言詞變更訴之聲明為：1.訴願決定、勞動部108 年5 月2 日勞動法爭字第1080004005號爭議審定（下稱爭議審定）及原處分均撤銷。

2.被告對於原告於107 年10月19日申請，應作成准予核付107 年6 月22日至107 年10月15日期間職業傷害傷病給付123,968 元之行政處分等語（見本院卷第75頁）。

原告所為訴之聲明之變更、追加，經核係基於與原處分同一事實，其請求之基礎均不變，皆與原已起訴部分可共用相同訴訟程序及資料，且有利於當事人之利益，而被告就原告上開訴之變更並無異議，並為本案之言詞辯論，是依首揭規定，原告上開變更，自應准許。

貳、實體事項

一、事實概要：原告為雲林縣營建土木業職業工會勞工被保險人，前於107 年3 月19日下班途中發生事故（下稱系爭事故），致「左側第七肋骨閉鎖性骨折、右肩挫傷」（下稱系爭傷害），已領取同年3 月23日至6 月21日期間共91日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷病續請同年6 月22日至10月15日期間職業傷害傷病給付。

案經被告將原告於佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）之就診病歷併全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解：「所患合理休養至107年6 月21日，續請不給付。」

據此，原告續請上開期間職業傷害傷病給付，被告核定不予給付，並以原處分函復原告。

原告不服上開核定，主張因傷無法回復原有工作等為由，申請審議，案經勞動部以「再經本部審查，依大林慈濟醫院病歷，申請人107 年3 月19日急診，經處置後即回家，並未入院或手術，申請人單一肋骨骨折，無氣血胸，右肩挫傷無骨折或肌腱斷裂，勞工保險局原核付91日職災為足夠，不再核付為合理。」

等語，而審認本件原處分之核定並無不當，於108 年5 月2 日以勞動法爭字第1080004005號爭議審定書予以審定駁回。

原告不服，仍執前揭情詞提起訴願，亦經勞動部審認原處分及爭議審定於法並無不合，並於108 年8 月15日以勞動法訴二字第1080013917號訴願決定書駁回訴願，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

二、本件原告主張：原告確因系爭傷害，已領取同年3 月23日至6 月21日期間，共91日職業傷害傷病給付，本以為可以順利上工，但因原告從事水泥塗壁工作，須長時間用手臂及手腕力，且過程中需抬高手臂，而原告所受系爭傷害，經3 個月治療，情況雖有好轉，但手臂仍無法抬高，致無法順利上工，此時間亦持續復健治療，即自107 年6 月22日起至同年10月15日止，仍至大成中醫聯合診所復健治療共計49次後，始能勉強回到職場工作。

依原告107 年6 月時之復原情形，或可從事辦公工作或輕便的雜工工作，但卻無法順利回到原有的水泥工工作，是被告及勞動部未加以調查上開事實，僅憑特約專科醫師醫理見解書之結論，即駁回原告所請，而未就原告整體就醫紀錄與無法工作等事實加以審認，其認定事實過於苛刻，且適用法律顯有對人民不利之違誤，原告尚難信服，爰提起本件訴訟等語。

並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2.被告對於原告於107 年10月19日申請，應作成准予核付107 年6 月22日至107 年10月15日期間職業傷害傷病給付123,968 元之行政處分。

三、被告則答辯以：按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

、同條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。

」。

又勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

，另依改制前行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保3 字第0022720 號函示略以：所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者；

又100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函示則以：勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。

本案原告主張其因系爭事故致「左側第七肋骨閉鎖性骨折、右肩挫傷及手腕受傷」，致無法順利回到原有水泥工工作為由，提起本件訴訟云云，惟查，本案據原告所送申請傷病給付申請書件所載，其主張於107 年3 月19日發生系爭事故，並於當日至大林慈濟醫院，就醫診斷書僅有「左側第七肋骨閉鎖性骨折」，尚無「右腕挫傷」（大成中醫聯合診所107 年6 月21日診斷）之病症，且亦未有以該疾病向被告申請之情事，是其所稱右腕挫傷病症非屬本案之處分範圍，即非本案爭議範疇。

再按勞工保險條例第34條規定，職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。

2.不能工作。

3.未能取得原有薪資。

4.正在治療中。

是以所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未回復原有工作能力而有部分時間仍須接受復健或職能治療，即不得謂「不能工作」，此有臺灣高雄地方法院103 年度簡字第149 號、臺北高等行政法院100 年度簡字第572 號、臺中高等行政法院105 年度簡上字第15號、最高行政法院99年度判字第1353號等判決意旨可參。

又，被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人是否仍因系爭事故所致傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理判斷，其如已具工作能力，縱持續接受治療，即不符請領傷病給付之規定。

故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解以憑核定，非僅憑個人主張即可作為認定之依據。

從而，本案經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因系爭事故致「左側第七肋骨閉鎖性骨折、右肩挫傷」，被告給付至107 年6 月21日止已為合理，是被告所為原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。

並聲明：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

四、本院之判斷：原告主張其為雲林縣營建土木業職業工會勞工被保險人，前於107 年3 月19日發生系爭事故，致受有系爭傷害，並已領取同年3 月23日至6 月21日期間共91日職業傷害傷病給付等情，業據其提出大林慈濟醫院醫療診斷證明書及原處分等件為證（見本院卷第2 頁、第10頁），且為被告所不爭執，堪信原告上開之主張為真實。

然而，原告復主張被告應接續准予核付同年6 月22日至10月15日期間職業傷害傷病給付等情，則為被告所否認，並以上揭情詞置辯。

是本件應審究者厥為：原告於107 年3 月19日發生系爭傷害，於領取同年3 月23日至6 月21日期間共91日之職業傷害傷病給付後，是否仍有因該同一事故所致之職業傷害，而繼續自同年6 月22日至10月15日有不能工作之情形？亦即被告作成原處分否准原告就同一事故，續行申請職業傷害傷病給付，認事用法有無違誤？經查：

㈠、按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人 、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；

第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費」；

第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

…」、「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」。

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之」，第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。

勞工保險條例施行細則第6條第2項規定「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」；

按勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。

㈡、再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，已如前述，是本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。

易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；

亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；

2.有違一般公認之價值判斷標準；

3.違反法定之正當程序；

4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；

5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；

6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。

㈢、復查，本件前經被告依原告出具之大林慈濟醫院醫療診斷證明書、急診病歷等資料併全卷送請被告特約醫師審查，其醫理見解為：「依所附資料，肋骨骨折合理療養期為3 個月，右肩挫傷合理療養期為1 個月。

不同意續申請之傷病給付。

」等語，嗣原告項勞動部提起審議，勞動部復將上開資料檢卷送請特約專科醫師審查，其醫理見解亦認為：「…依大林慈濟醫院病歷，申請人107 年3 月19日急診，經處置後即回家，並未入院或手術。

申請人單純單一肋骨骨折，無氣血胸，右肩挫傷無骨折或肌腱斷裂。

原核付91日職災已為合理，不另核付亦合理。」

，故依上開專科醫師之審查意見咸認被告原核付91日職業災害之補償已為合理，原告當可恢復工作能力，故被告參酌該醫理見解，並就原告合法按期申請部分，核定給付職業傷害補償費91日，洵非無據。

至原告雖提出大成中醫聯合診所診斷證明書，並稱其因上開職業災害事故受有挫傷之右肩、右腕等身體部位，於請領107 年3 月23日至同年6 月21日之職業傷病給付後仍持續治療云云，惟查，是否符合請領職業傷病給付係以申請時之身體傷病狀態為準，本件原告當時所提出大林慈濟醫院診斷證明書，僅有系爭傷害，並無右腕挫傷之病症，是原告自不得再以右腕挫傷為由，復為本件之請求。

再者，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以原告提出之診斷證明書等相關資料為唯一參考依據。

本件被告依原告當時所提出之診斷證明書、相關病歷及檢查報告等資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。

是原告主張被告未依後續就醫紀錄、無法勝任工作內容等情狀為斟酌考量，僅依專科醫師所提供之就醫資料為判斷唯一之基準，認定事實顯有違誤云云，委無足採。

從而，被告採取前開醫理見解，而駁回原告所請107 年6 月22日至同年10月15日之傷病給付部分，應無違誤。

五、綜上所述，本件原處分就原告所請職業傷病給付，核定給付其中自107 年3 月23日至同年6 月21日止共91日部分；

其餘107 年6 月22日至同年10月15日期間之傷病給付不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如其訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第237條之8第1項，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 2 月 24 日
行政訴訟庭 法 官 温文昌
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 109 年 2 月 25 日
書記官 張宏清