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臺灣雲林地方法院民事判決 104年度保險字第3號
原 告 莊陳阿珠
訴訟代理人 陳宜秀
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
吳光陸律師
上 一 人
複 代理人 潘曉琪律師
廖敏如
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年8 月6 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
本件原告起訴時請求被告應給付其新臺幣（下同）500 萬元，及自民國103 年5 月6 日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，嗣於104 年6 月2日行言詞辯論時，將聲明減縮為被告應給付其200 萬元，及自103 年5 月14日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，核與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠、原告於86年9 月5 日以訴外人莊士巧為被保險人，原告為受益人，向被告投保國泰富貴保本三福終身壽險（保單號碼：7702787976，保險金額：50萬元）及國泰平安保險附約。
莊士巧於102 年7 月27日因天氣酷熱與同事邀約打球後，表示身體感到頭暈、呼吸加速、嘔吐現象，休息片刻返家後，進入廚房喝水，不知為何臥倒在地，經家屬緊急呼叫119 送往高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）治療，急救宣告不治死亡。
莊士巧正值年輕力壯，年僅35歲，平日未服用其他藥物，兩年間僅門診幾次感冒，未曾看過心血管疾病，或如心臟超音波、運動心電圖及其他相關檢查之記載。
家屬懷疑，因天氣酷熱氣溫變化不適應，中暑導致內部的變化，因高熱產生病變，高溫造成人體體溫異常升高不降，其死因極可能是急性發炎反應不平衡造成多種器官功能失常，中暑導致水份和鹽份過度造成熱中暑，而係因外在環境的急遽變化所致，符合保險契約條款所約定之非因疾病所引起的外來、突發、事故之意外傷害定義。
為此，依據國泰平安保險附約第14條之約定，請求被告給付意外傷害事故之身故保險金200 萬元，並聲明：被告應給付原告200 萬元，及自103 年5 月14日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；
原告願供擔保請准宣告假執行。
㈡、對被告抗辯所為之陳述：⒈被告雖抗辯依法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）（102 ）醫鑑字第102110250 號鑑定報告書之死亡原因鑑定結果，認為莊士巧係因冠狀動脈疾病而導致心肺衰竭及心因性休克，並非意外傷害事故所致。
然莊士巧確實係因天氣酷熱與同事打球後造成中暑死亡之主要且直接有效之主力近因，足徵其死亡結果，應屬遭遇外來、突發之意外事故所致。
⒉保險法第131條明文規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。
而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。
內在原因所致之傷害或死亡係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；
外在事故係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶發性而不可預見性，除保險契約另有特約不保之事故外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。
準此，系爭事故之發生應認係由外來性原因，而非因被保險人本身罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等因身體內部因素所致之傷害或死亡。
⒊相驗屍體證明書上雖勾選病死或自然死，但死因有疑點，可歸為一半疾病，一半意外，參酌最高法院94年度臺上字第1816號及臺灣桃園地方法院98年度保險字第11號判決意旨，保險契約有疑義時應為有利被保險人之解釋。
⒋保險契約皆由保險公司所預定之定型化契約，被保險人、要保人並無要求變更契約內容之餘地，又因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故保險契約之解釋應本諸保險本質及機能為探求，並注意誠信原則之適用，倘有疑義，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮保險範圍，逃避應負之契約責任，或取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，此觀諸保險法第54條第2項規定自明，受益人僅需證明該傷害係內在原因以外一切事故所造成即可，保險人則應就主張有利於己事實負舉證責任，有最高法院103 年度臺上字第1465號判決可資參照。
另最高法院48年臺上字第887 號判例意旨揭示：主張法律關係存在，只需具備相關要件，他造主張有利於己，由他造舉證。
⒌莊士巧於102 年7 月27日與同事打籃球，出門時並無異狀，直至打籃球後返家不知為何倒臥在廚房，經家屬發現緊急送往高雄榮總急救，而被告認知顯有錯誤，依據急診病歷中譯：病患今天早上和他的朋友打籃球並無任何不適，益徵莊士巧事發之前並無熱中暑之徵兆，是莊士巧被送往急診室時，醫生詢問家屬發生什麼事，家屬答覆：今天早上欲和朋友打籃球時並無任何不適。
由此證明莊士巧因打籃球後所發生的事故為國泰平安保險附約第2條第5項所稱之傷害。
⒍又被告指稱莊士巧急診病歷摘要於主訴欄記載高血壓病史，難道被告不知高血壓需長期服用藥物控制治療嗎？不服用藥物行嗎？莊士巧2 年間只因感冒咳嗽、支氣管炎至診所門診，並無所謂之高血壓，被告僅憑病歷○次紀錄，並無查明事實，即謂莊士巧有高血壓病史，此部分請被告負舉證責任。
⒎被告再指出莊士巧有睡眠障礙，可能導致心臟血管疾病，俗話說：凡走過必留下痕跡，健保署資料顯示莊士巧並未看過吃過高血壓藥物或因心臟疾病門診接受治療。
⒏受益人已證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然性，而不可預見者，已盡證明之責。
被告如抗辯莊士巧之死亡非屬意外，自應就其抗辯之事實，即就老化、疾病及細菌感染負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。
換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任，被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即係屬意外。
原告已提出健保署就醫明細、診所治療門診乙種診斷書及高雄榮總急診病歷摘要，證明被保險人並無被告所指罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭之情形，主張法律關係存在只需具備相關要件，他造主張有利於已，由他造舉證。
二、被告則辯以：㈠、依最高法院43年臺上字第377 號判例意旨：「請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。」
故原告應對莊士巧係因意外傷害事故死亡一節，負舉證責任。
㈡、保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
再依國泰平安保險附約第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』。」
第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。
」是所謂意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故。
再參照最高法院92年度臺上字第2710號判決要旨：「意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；
意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。
人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。
內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；
至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」
準此，苟被保險人之殘廢或死亡，係因身體內在疾病所引起，即非該意外傷害保險承保之範圍。
本件依據臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）相驗屍體證明書所載，就莊士巧死亡方式勾選「病死或自然死」，關於直接引起死亡之原因記載「甲、心肺衰竭、心因性休克」，先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）則記載「乙、（甲之原因）肺高壓、冠狀動脈狹窄、腹腔手術後沾黏、腹腔室症候群」、「丙、（乙之原因）冠狀動脈疾病」，足見莊士巧係因身體內在疾病引起死亡，與上開意外事故定義不符。
㈢、救護單位係於102 年7 月27日上午9 時53分接獲出勤通知，原告亦稱莊士巧係先去打球後才返家，足見莊士巧在外面打球的時間，應係在上午9 時30分以前。
而102 年7 月27日高雄市之天氣預報為「多雲短暫陣雨或雷雨、降雨機率30% 氣溫26至32度」，則該日上午9 時30分以前之氣溫尚屬舒適宜人，並無異常高溫、酷熱之情形，故莊士巧當時在外面打球，應無熱中暑之可能。
況依急診病歷摘要關於「主訴/ 現病史」欄記載「P'T PLAYED BASKETBALL WITH HIS FRIENDS THIS MORNING WITHOUT ANY DISCOMFORT」（中譯：病患今天早上和他的朋友打籃球並無任何不適），益徵莊士巧事發前並無熱中暑之徵兆，故原告主張莊士巧死亡係因熱中暑引起，顯屬無據。
㈣、莊士巧未曾就醫治療心臟疾病，並不表示其無罹患心臟疾病之可能；
另一方面從救護紀錄表關於「病患主訴過去病史」，急診病歷摘要關於「主訴/ 現病史」欄另載「HX OF HTM 」（中譯：高血壓病史），並參考胸腔內科主治醫師林嘉謨所著「睡眠障礙－可能導致心臟血管疾病」，文章提及「睡眠、睡眠障礙跟心臟疾病的確有直接的關係。
…睡眠呼吸中止會增加高血壓、心臟病跟中風的危險性。
…不只是高血壓在睡眠呼吸中止的病人很普遍，但事實證明睡眠呼吸中止可以直接引起高血壓。
…治療高血壓非常重要，因為高血壓是會引起心肌梗塞、心臟衰竭及中風等其他心臟血管疾病的已知危險因子。
…有睡眠呼吸中止的人有較高的機率會有冠狀動脈疾病」，益徵莊士巧之死亡確實係因其身體內在疾病所引起，故原告請求被告給付意外身故保險金，實無理由。
㈤、法醫研究所回函表示意見略以：「…依急診室體溫並無昇高，但有血糖高，數項生化數據有昇高，而依肺臟組織切片，發現有心肺衰竭細胞，心肺曾有舊心肌梗塞疤痕等均支持為心肺衰竭、心因性休克死亡。
無『中暑』之積極證據」，足見莊士巧直接引起死亡之原因為心肺衰竭、心因性休克，死亡方式為病死無訛，即其死亡應與心臟疾病有關，此由心肺有舊心肌梗塞疤痕可證，非如原告主張係因中暑而意外死亡。
並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；
如受不利判決，願提供同值之中央政府無實體公債擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實及本件之爭點：㈠、兩造不爭執之事實：⒈原告於86年9 月5 日以其為要保人，莊士巧為被保險人，指定受益人為原告，向被告投保保單號碼7702787976號之國泰富貴保本三福終身壽險附加平安保險附約（下稱系爭保險附約），依據國泰富貴保本三福終身壽險契約第12條第2項約定：「被保險人於本契約有效且超過保險單所載繳費期間屆滿以後身故者，本公司按總保險金額的兩倍給付身故保險金」，原告得依上開約定請求被告給付身故保險金100 萬元，該部分保險金被告已經給付。
又依據系爭保險附約第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』」，原告向被告申請上開保險金理賠，遭被告以「莊士巧死亡非遭意外傷害事故所致」而拒絕理賠。
⒉莊士巧於系爭保險附約有效之保險期間內即102 年7 月27日上午11時53分於高雄榮總死亡。
⒊原告為系爭保險契約之受益人。
⒋倘若原告主張有理由，被告對原告請求之金額及法定遲延利息均不爭執。
㈡、本件之爭點：莊士巧是否因意外傷害事故而死亡？
四、得心證之理由：㈠、原告主張其於86年9 月5 日以原告為要保人，莊士巧為被保險人，指定受益人為原告，向被告投保保單號碼7702787976 號之國泰富貴保本三福終身壽險附加系爭保險附約，莊士巧於系爭保險附約有效之保險期間內即102 年7 月27日上午11時53分於高雄榮總死亡，原告依據系爭保險附約第14約定，請求被告給付意外傷害事故之身故保險金，遭被告拒絕等事實，為兩造所不爭執，並有高雄地檢署相驗屍體證明書、國泰人壽保戶服務部函、要保書、保險契約條款及急診病歷摘要在卷可憑（見本院卷第29、47、125-146 、173-183 頁），原告此部分主張自堪採信。
㈡、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。
是依舉證責任分配之法則，債權人就其權利存在之一般要件事實，應負主張及舉證責任，即請求之原告必先對自己主張之事實盡證明之責後，被告始對抗辯之事由負證明之責。
若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。
次按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
另依系爭保險附約第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』。」
第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」
又所謂外來突發事故，指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同，必須滿足下列要件：⒈非疾病引起：指非自身所患病症所致；
⒉為外來的：意即限定引起事故的原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化，故內發疾病所導致之結果應排除在外；
⒊為突發的：意即外在環境之變化係急遽以致不可預期或出乎預料之外。
足見系爭保險附約之保險事故，須為因遭受意外傷害事故所引起之死亡始屬之，與壽險契約以被保險人之死亡即負有給付義務有別，其範圍應從嚴認定，否則無以區別人壽保險與意外傷害保險之定義。
從而，意外保險契約以意外事故發生為保險金給付請求權之要件，則依民事訴訟法第277條前段「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」之規定，原告自應就此權利發生之事實即被保險人係遭遇外來突發之意外事故一節，負舉證之責任。
㈢、復按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。
惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度臺上字第2096號判決意旨參照）。
本件原告主張被保險人莊士巧係因中暑之意外事故而死亡，為被告所否認，揆諸前開說明，原告自應就莊士巧係因中暑死亡之事實，負證明責任，方能認已盡舉證之責。
㈣、經查，原告雖提出訴外人王德瑞內兒科診斷證明書、濟世中醫診所診斷證明書、福山診所診斷證明書及衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表為證（見本院卷第51-57 頁），然上開診斷證明書僅能證明莊士巧曾因急性支氣管炎、咳嗽、上呼吸道感染等病至王德瑞內兒科、濟世中醫診所、福山診所就醫；
而衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表僅能證明莊士巧未曾因心臟方面疾病至健保局特約醫療院所門診或住院就醫之事實，無法證明莊士巧並無心臟方面之疾病，更無從證明莊士巧於102 年7 月27日死亡係因中暑或其他意外事故所致。
何況本件原告所請求給付之保險金是意外傷害事故之身故保險金，依前開所述，原告應就有意外傷害事故發生，造成死亡之結果，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，負舉證之責。
是以，原告應就莊士巧是因中暑或其他意外事故而致死亡之事實為證明，才能認為已盡舉證之責任，並非證明莊士巧未罹患心臟方面疾病或未罹患高血壓，即謂得請求被告給付身故保險金。
㈤、且依高雄地檢署相驗屍體證明書所載，莊士巧死亡原因為冠狀動脈疾病引起肺高壓或冠狀動脈狹窄腹腔手術沾黏、腹腔室症候群，造成心肺衰竭、心因性休克死亡（見本院卷第29頁）。
又本院囑託法醫研究所鑑定莊士巧之死亡原因，法醫研究所鑑定結果：「依急診室體溫並無昇高，但有血糖高，數項生化數據有昇高，而依肺臟組織切片，發現有心肺衰竭細胞，心肌層有舊心肌梗塞疤痕等均支持為心肺衰竭、心因性休克死亡。
無『中暑』之積極證據」，有法醫研究所104 年7 月6 日法醫理字第1040002845號函在卷可明（見本院卷第213-214 頁），亦認莊士巧係因心肺衰竭、心因性休克死亡。
足證本件被保險人莊士巧係因自身所患疾病而死亡，其死亡並非因意外事故所致。
㈥、原告雖稱法醫研究所只是將高雄榮總的資料描述一遍而已，並沒有加以研究，對原告提供之健保局資料等完全未予參酌，且莊士巧是於死亡後第9 天才解剖，在這幾天內會起一些化學變化，而認相驗屍體證明書及法醫研究所之鑑定為不可信。
惟查，法醫研究所於前述函文中已載明，其係依原告提出之高雄榮總急診病歷摘要記載，認為莊士巧於急診室體溫並無昇高，但血糖及數項生化數據均有昇高，並依解剖報告之肺臟組織切片，發現莊士巧有心肺衰竭細胞，心肌層有舊心肌梗塞疤痕，而認莊士巧應係心肺衰竭、心因性休克死亡，上開判斷符合經驗及論理法則，並無明顯之違誤。
況在無法判斷莊士巧之死亡原因是意外或疾病引起時，依上開判例意旨所示，應先由原告負舉證之責任，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，即應駁回原告之請求，此為舉證責任分配原則之適用，與保險法第54條第2項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」之規定無涉。
故原告主張對於無法判斷被保險人死亡之原因是意外或疾病造成時，應做有利於被保險人或受益人之解釋而推定為意外事故，尚非可採。
五、綜上所述，本件原告既未善盡舉證之責任，未證明莊士巧係因遭遇意外傷害事故而身故，且莊士巧之死因既經鑑定認係因心肺衰竭、心因性休克所致，並非外來之突發事故引起，則原告依系爭保險附約之約定，請求被告給付保險金，即非正當，被告拒絕給付保險金，尚非無據。
從而，原告依據保險契約之法律關係，請求被告給付其200 萬元，及自103 年5 月14日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。
原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，亦應予駁回
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條
中 華 民 國 104 年 8 月 18 日
民事第三庭 法 官 蔡碧蓉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 8 月 18 日
書記官 楊雯君
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