高雄簡易庭民事-KSEV,104,雄保險簡,3,20160325,1

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第3號
原 告 張繼銳
訴訟代理人 黃小舫律師
被 告 三商美邦人壽股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105 年2月25日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於大榮高級中學附設高級職業進修學校（下稱大榮中學）就學，而大榮中學為要保人，以原告為被保險人向被告投保新大專院校學生團體保險（保險單號碼Z00000000000號，下稱系爭保險契約），按系爭保險契約第12條，被保險人於契約有效期間內，若因疾病或遭受意外傷害事故，致成系爭保險契約表列殘廢程度者，被告即應依表列之殘廢程度給付殘廢保險金。

而原告在系爭保險契約有效期間之民國101 年10月18日10時許，在高雄市左營區維九路口車禍受傷（下稱系爭交通意外事故），因此受有胸椎、腰椎創傷性壓迫性骨折之傷害（下稱系爭傷害），經延醫診治，仍有中樞神經系統機能顯著障礙之後遺症，並已達系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」（下稱給付表）所列「神經障害」第3 級第1-1-3 項次所示「中樞神經系爭機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」之殘廢程度，是對應殘廢等級為第三級項次即應給付保額比例80%之保險金即新臺幣（下同）80萬元。

經原告申請被告理賠，詎被告以原告僅達給付表「神經障害」第3 級第1-1-4 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之殘廢程度，而僅給付對應給付保額比例40% 之保險金即40萬元，餘40萬元部分即拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約約定提起本訴，並聲明：被告應給付原告40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

二、被告則以：原告日常生活可完全自理，且能從事輕便工作，所受傷勢未達系爭保險契約給付表所列之「神經障害」第3級第1-1-3 項次之殘廢程度，而無符合原告所受傷勢之理賠條件置辯等語，並聲明：（一）原告之訴駁回。

（二）如受不利判決，願供擔保，請准免宣告假執行。

三、兩造不爭執及爭執事項

（一）不爭執事項1.原告於大榮中學就學，大榮中學為要保人，以原告為被保險人投保系爭保險契約，按系爭保險契約第12條，被保險人於契約有效期間內，若因疾病或遭受意外傷害事故，致成系爭保險契約表列殘廢程度者，被告即應依表列之殘廢程度給付殘廢保險金。

2.系爭保險契約給付表神經障害1-1-3 項次對應殘廢等級為第三級項次，殘廢保險金為80萬元；

1-1-4 項次對應殘廢等級為第七級項次，殘廢保險金為40萬元。

1-1-3 項次殘廢程度為中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活機能尚能自理者；

1-1-4 項次為中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。

3.原告於101 年10月18日因系爭交通意外事故導致受有系爭傷害，被告以原告符合1-1-4 項次殘廢程度而已給付比例40％之40萬元。

（二）爭執事項：原告因系爭交通意外事故所造成之系爭傷害，究達1-1-3項次殘廢程度，抑或達1-1-4 項次殘廢程度？

四、本院之判斷：

（一）原告於大榮中學就學，而大榮中學為要保人，以原告為被保險人投保系爭保險契約，原告於101 年10月18日因系爭交通意外事故導致受有系爭傷害，被告以原告符合1-1-4項次殘廢程度而已給付40萬元保險金等情，業據原告提出在學成績證明書、系爭保險契約及給付表（本院卷第9 ～16頁），並有高雄事證府警察局交通大隊104 年5 月25日高市○○○○○00000000000 號函附車禍事故資料一份可查（本院卷第74～83頁）等資料附卷可佐，且為被告所不爭，堪信為真實。

（二）原告主張其因系爭交通意外事故，受有系爭傷害，業據提出高雄市立聯合醫院103 年6 月5 日診斷證明書影本乙紙為證（本院卷第8 頁），並為被告所不爭執。

惟原告主張經復健治療後，仍遺有中樞神經系統機能顯著障礙，已達給付表「神經障害」第1-1-3 項所示「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」之殘廢程度云云，則為被告所否認，經查：1.原告所受系爭傷害，經醫囑略以：建議原告避免搬運重物及爬高樓層樓梯，避免長期久站及走遠，不適合從事運動，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作，此有高雄市立聯合醫院103 年4 月24日診斷證明書影本乙紙為證（本院卷第67頁），故原告是否終身無法從事工作，誠非無疑。

再高雄市立聯合醫院就系爭傷害於2 個月內更改醫囑認定，而函覆說明略以：「（一）外科部醫師說明：原告因胸腰椎骨折無法彎腰無法搬運重物且該員原本即有憂鬱症在精神科治療，去年開始憂鬱症發作，病患性情由原本活潑變得遲滯，行動遲緩，根本上完全無法從事工作，其憂鬱症治療至今已超過半年並無進步，因此無法從事工作；

（二）復健科醫師說明：原告因下背痛雙下肢麻木，無法彎腰及久站久坐，長期於復健科復健治療，憂鬱症加重其病況，惡化工作能力，致無法工作」，此有高雄市立聯合醫院104 年3 月20日高市聯醫醫務字第00000000000 號函（本院卷第49頁），而自上開高雄市立聯合醫院函文可知，原告縱有無法從事工作之情形，亦係因原有憂鬱症造成，並非因系爭交通事故外力對原告中樞神經系統機能所造成之傷害使然，從而原告主張其因中樞神經系統機能遺有顯著障礙，而終身不能工作云云，即不能採。

2.再本院函請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚紀念醫院）鑑定結果略以：「依高雄市立聯合醫院病歷所載，張君104 年3 月12日最後乙次回診紀錄診斷為腰椎第3 ～4 節、第4 ～5 節、第5 至薦錐椎間板突出、失眠、頭痛及頭暈、左膝擦傷、頸椎第4 ～5 節椎間板突出併神經根壓迫、胸椎第12節及腰椎第1 節椎體壓迫性骨折及憂鬱症，臨床主訴以背痛、頭痛及頭暈為主，合併因退化性腰椎引起頸酸及下肢外側麻感等症狀，並使用多重止痛藥物及憂鬱症藥物治療，惟紀錄未發現張君有無法活動、不良於行或四肢無力等中樞神經傷害情形，故無法證明其所罹病症已達中樞神經系統機能遺存顯有障害之程度」，有該院104 年8 月11日（104 ）長庚院高字第E53226號函在卷足憑（見本院卷第98頁），是鑑定結果以原告中樞神經系統並未有顯著障害而否定原告有終身無法工作之情形，至原告主張上開鑑定僅以病歷為書面審查，原告實際上確實終身無法工作云云，然自原告車禍後，高雄市彩券販賣人員職業工會仍持續為原告投保薪資分為38,200元、43,900元之勞工保險迄今等情，有原告勞工保險查詢資料一份可查，足佐上開鑑定結果內容可採，並證原告車禍後仍實際從事工作，是原告所受系爭傷害，其障害程度並未達系爭保險契約給付表第1-1-3 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作」之殘廢程度，被告據此抗辯其不負給付保險金之責，即屬有據。

五、綜上所述，本件原告所受之系爭傷害並尚未達系爭保險契約給付表約定之第1-1-3 項殘廢程度，從而，其基於系爭保險契約之約定請求被告給付殘廢保險金40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 105 年 3 月 25 日
高雄簡易庭 法 官 劉熙聖
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；
如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 105 年 3 月 25 日
書 記 官 黃國忠