臺灣臺北地方法院民事-TPDV,99,保險,60,20110929,2

臺灣臺北地方法院民事判決 99年度保險字第60號
原 告 李俊輝
訴訟代理人 劉宗欣律師
訴訟代理人 謝昆峯律師
複代理人 陳威駿律師
被 告 法商法國巴黎人壽保險股份有限公司臺灣分公司
法定代理人 吳澔如
訴訟代理人 陳聖灝
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國一百年九月八日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣捌拾萬元及自民國九十九年三月十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新台幣貳拾柒萬元供擔保後，得假執行。

但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣捌拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：

一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；

第168條、第169條第1項及第170條至前條之規定，於有訴訟代理人時不適用之；

第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條本文、第175條第1項分別定有明文。

查本件被告法定代理人黃旗興於訴訟進行中之民國99年4月21日變更為吳澔如，並經吳澔如在99年8月5日聲明承受訴訟（見本院卷第142頁、第143頁），並有行政院金融監督管理委員會99年11月10日金管保理字第09902659510號函（見本院卷第264頁）可稽，經核無不合，應予准許。

二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項3款定有明文。

本件原告起訴時，係請求被告給付新臺幣（下同）800,000元及自98年3月6日起至清償日止，按年息10％計算之利息，嗣於言詞辯論時減縮利息部分之請求為自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本院卷第272頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，且經被告同意，揆諸前開規定，自應予准許，合先敘明。

貳、實體方面：

一、原告主張：被告透過電話行銷方式向原告銷售「法商法國巴黎人壽新傷害保險」，原告應允購買，保險期間自96年10月26日起至97年10月25日止。

嗣原告於97年7月12日在高速公路發生車禍，造成第12胸椎、第一至第三腰椎壓迫性骨折，經振興復健醫學中心（下稱振興醫院）接受治療，並於98年3 月3日開立診斷書，依該診斷書之內容「第12胸椎，第1至第3腰椎壓迫性骨折」，已達保險契約附表一第七項「脊柱運動障害」之殘廢程度，被告依約應給付40%之理賠金共80萬元。

詎被告理賠部百般刁難，並一再要求原告前往醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）複檢，經取得之診斷證明書內容結論與振興醫院相同，被告竟又要求原告前往第一次開立診斷書之振興醫院複檢，由診斷醫師於98年7月13日再次開立診斷書後，被告仍不願理賠，並推託欲將本案送法國總公司鑑定，又在未經學校許可下，潛入校園偷窺對原告為攝影行為，原告事後知悉實感震驚與受辱，產生精神上極大之痛苦。

又原告之傷勢顯已符合保險理賠之要件，被告依系爭保險契約書第2、6條約定及保險法第29條之規定，應負賠償之責，然原告於98年3月6日提出理賠申請書，又於98年8月17日另以台北台塑郵局755號存證信函（見本院卷第250-256頁）向被告催告請求給付，被告均不給付，爰提起本訴。

並聲明：⑴被告應給付原告新臺幣捌拾萬元及自本件起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

⑵原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依兩造間契約約定及舉證責任分配原則，原告應就其係遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故致成殘廢之原因事實及殘廢程度負擔舉證責任，惟其所提出相關文件，尚不足據以為殘廢程度之認定。

因原告應證明其受傷之程度與系爭傷害保險「殘廢程度與保險金給付表」第7項約定「脊柱運動障害」之殘廢程度，即指「脊柱永久遺存顯著運動障害者」（係指「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種之運動中，二種的運動喪失生理活動範圍二分之一以上者」）相符，方符保險契約之真意。

而原告並未證明其已符合2種運動喪失生理活動範圍1/2 以上，且依亞東醫院於98年5月22日所出具之診斷證明書上關於醫囑一欄所載：「病患於98年5月22日至本院接受門診，因背部疼痛造成脊椎活動度受限（脊椎前曲10度，後曲5度，左旋10度，右旋10度）」等語，可見原告脊椎活動度受限之原因，實係單純因「背部疼痛」所造成，其脊椎活動度並未「喪失」，其運動障礙亦非「永久」。

況原告於系爭事故發生後，隔年4月間參與其所任職之高中校慶活動當日，舉手投足之間，並無異狀，且原告復於「臺北e大」開闢課程，開課期間為98年4月20日至98年12月31日，授課單元名稱：「靜觀自得-談中國人之書畫旨趣與鑑賞方法」，主要授課內容為書法教學，然觀其教學之際，揮毫運筆之間，亦未見其有任何「脊柱永久遺存顯著運動障害」或「生理活動度喪失」之情狀，另今年年初中央研究院嶺南美術館開辦「新春開筆活動-迎兔年寫春聯」課程，授課場次分別為100 年1月7日及14日之授課老師正是原告，可見原告於三年前發生之車禍事故後，迄今已然復原良好。

是原告主張因車禍致成之殘廢程度，尚屬無據。

並聲明：⑴原告之訴駁回。

⑵被告願供擔保，請准免為宣告假執行。

三、兩造爭執與不爭執事項（見本院卷第139頁背面）：

(一)兩造不爭執事項：1.原告於96年10月26日及同年11月8日先後向被告投保「新傷害保險」暨附加「傷害醫療保險金日額給付附加條款」，保單號碼分別為IPA0000000及IPA137732，保險金額各為新台幣一百萬元，合計兩百萬元，受益人為原告。

2.前揭保險契約存續期間分別：(1) IPA0000000為96年10月26日起至97年10月25日(2) IPA137732為96年11月8日起至97年11月7日（見本院卷第7-48頁）。

3.原告於97年7月12日在高速公路發生車禍，造成第12胸椎、第一至第三腰椎壓迫性骨折，至振興復健醫學中心(下簡稱「振興醫院」)接受治療，振興並於98年3月3日開立診斷書（見本院卷第49頁）。

4.原告於98年5月22日前往亞東醫院複檢，取得之診斷證明書內容結論亦與振興醫院相同（見本院卷第55頁）。

5.原告於98年6月2日因被告要求，配合由亞東醫院骨科醫生開立診斷書（見本院卷第57頁）。

6.原告於98年6月5日依巴黎人壽要求由指定之陳江山醫生複檢（見本院卷第58頁）。

7.原告由診斷醫師於98年7月13日再次開立診斷書（見本院卷第59頁）。

8.原告係於97年10月28日向被告申請理賠，經被告通知補正後，於98年3月6日提出申請理賠書。

(二)本件之爭點：1.原告依系爭保險契約書第2、6條約定及保險29條規定，請求被告給付保險金80萬元暨利息，有無理由?2.原告所受傷害是否已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」約定之殘廢程度，即「脊椎永久疑存顯著運動障害」？即原告各次診斷紀錄是否符合契約書所定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」之標準。

四、得心證之理由：

(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

次按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院18年上字第2855號判例意旨參照）。

而依保險法第131條規定：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。

是傷害（意外）保險應由原告（即受益人）就意外之要件及殘廢之程度負擔舉證責任。

查本件原告主張其於97年7月12日在高速公路發生車禍之意外事故，因之受有第12胸椎、第一至第三腰椎壓迫性骨折之傷害乙節，為被告所不爭執，惟原告主張其因前開意外事故致成殘廢之結果，則為被告否認，並抗辯原告所提之相關文件並不足據以為殘廢程度之認定。

是本件應審究者，厥為原告主張車禍事故之受傷程度，是否與系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」約定之殘廢程度（即「脊椎永久疑存顯著運動障害」）相符？

(二)依兩造間保險契約約定：系爭傷害保險第2條保險範圍第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」

第19條第1項第3款約定：「受益人申領『殘廢保險金』時，應檢具下列文件：殘廢診斷書；

但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。」

同條第2項：「受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」

（見本院卷第12-16頁）。

而依系爭保險附表一「殘廢程度與保險金給付表」第7項「脊柱運動障害」之殘廢程度，係指「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，該給付比例為40％，至於所謂「永久遺存顯著運動障害」，參照註7說明，係指「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種之運動中，二種的運動喪失生理活動範圍二分之一以上者」（見本院卷第49-54頁）。

經查，原告於97年7月12日在高速公路發生車禍後，經振興復健醫學中心（下稱振興醫院）治療並於98年3月3日開立診斷書，載明「第12胸椎，第1至第3腰椎壓迫性骨折」（見本院卷第49頁），經被告要求原告複檢，原告亦配合被告之要求，依序於98年5月22日、98 年6月2日、98年6月5日、98年7月13日前往亞東醫院複檢，並由亞東醫院骨科醫生及被告所指定之醫生複檢、開立診斷書，而複檢診斷之證明書內容結論，亦與振興醫院相同（即第12胸椎第一二三節腰椎壓迫性骨折，第四五腰椎椎間盤突出），此有原告提出之前開診斷證明書（見本院卷第55頁、第57頁、第58頁、第59頁）可考，揆諸前開說明，原告就其主張因前開事故意外受傷成殘之結果，應已達依約配合被告之義務，並已盡其應負之舉證責任。

(三)被告雖質疑原告前開診斷紀錄，並不符合契約書所定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」之標準，即原告受傷之事實不足致成脊柱永久遺存顯著運動障害之結果。

惟經本院檢附前開診斷證明書函詢亞東醫院原告所受傷勢是否符合系爭契約所定之前述標準，亞東醫院以99年9月17日亞醫歷字第0996410528號函覆，說明其據病歷、影像及核磁共振紀載為第12胸椎及第1、2、3腰椎壓迫性骨折及第4、5腰椎間盤凸出，如所附之診斷書（見本院卷第156 頁），嗣經本院囑託該院進行鑑定，該院則建議至醫學中心鑑定，此有該院覆函（見本院卷第196頁）可稽，再經兩造合意後送請行政院國軍退除役官輔導委員會台北榮民總醫院鑑定之結果，認原告胸椎以下前後屈約37度、左古屈約30度，左右旋轉約20度，與正常人應有之運動範圍角度相較而言，確有損失二分之一以上，此有該院100年4月20日北總骨字第1000009243號函及本院公務電話紀錄（見本院卷第220頁、第221頁）可按，易言之，原告所受傷勢確已符合系爭契約書所定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」之標準，且前開運動限制係永久遺存，藉由復健或手術改善之機會甚為渺小，另有該院100年6月14日北總骨字第1000014084號函（見本院卷第259頁）足憑，是原告主張其因前開車禍事故受有意外傷害並致成殘，且依專業判斷其長期無法恢復之事實，信屬可取，被告質疑原告前開診斷紀錄，並不符合契約書所定之標準云云，即無可取。

五、綜上所述，原告既已達系爭契約附表一第七項所定之脊柱永久遺存顯著運動傷害之情形，自屬第七級殘廢程度之傷害，則原告依系爭保險契約書第2、6條約定及保險29條規定，請求被告應依保險契內容給付40％之保險金80萬元，即屬有據，應予准許。

末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。

給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；

民法第229條第1、2 項分別定有明文。

又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。

但約定利率較高者，仍從其約定利率。

應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5；

民法第233條第1項及第203條亦定有明文。

又按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。

保險法第34條亦有明定。

本件原告於98年3月6提出申請理賠書，並經被告指示於98年7月13日前往亞東醫院複檢，由亞東醫院骨科醫生及被告所指定之醫生複檢、開立診斷書，而仍遭拒絕給付保險金，此乃因可歸責於被告之事由致未在上開規定15日內給付系爭保險金，是原告依上開規定請求被告給付自本件起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，洵屬有據，應予准許。

六、本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦及舉證，對本件判決並不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。

七、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均無不符，爰分別酌定相當之擔保金額，併宣告之。

八、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 9 月 29 日
民事第三庭 法 官 林振芳
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 9 月 29 日
書記官 林思辰