臺灣臺北地方法院民事-TPDV,99,醫,52,20110902,1

臺灣臺北地方法院民事判決 99年度醫字第52號
原 告 王金水
訴訟代理人 李騰長
王鳳英
被 告 郭源松
國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 陳明豐
共 同
訴訟代理人 宋賢儀
古清華律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國100年8月11日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：伊於民國97年10月2日凌晨3時許在臺北市環南果菜市場工作時遭機器壓傷右腳趾部，經救護車緊急於凌晨4時18分許送往被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）急診，先由訴外人葉志凡醫師檢傷分類為第1 級，醫囑禁食準備手術，再經主治醫師即被告郭源松複診告知家屬：「傷者右腳第1 趾指尖小部分截斷，第2 、3 、4 趾掌面之近端趾間關節肌腱斷裂，但傷口清潔未受污染，可做肌腱縫合手術，斷離部分均可接回」等語，詎郭源松明知伊傷檢分類屬第1 級，應緊急手術處理斷趾，以免傷勢惡化，竟未盡善良管理人注意義務，遲未施行手術或採取其他必要救助措施，亦未進行斷離趾端保存，經家屬多次向醫護人員反應，始悉台大醫院手術室暫無空檔可安插急診手術，其間伊之離斷趾端因缺血氧逐漸惡化，家屬見狀，向台大醫院醫護人員詢問轉院事宜亦遭拒絕。

迨同日晚間7 時17分郭源松始準備施行手術，並告知伊之斷趾無法接回；

嗣郭源松實施截趾清瘡手術（下稱系爭手術）時亦有疏失，致原本完好之右足第3 、4 趾亦同遭截趾。

又郭源松於術後或門診治療期間未會診復健科，預防截趾後餘趾及殘趾變形，致其右足僅餘第2 、5 趾因行走時趾尖無法正常著力而背曲變形，行走困難，無法穿鞋等後遺症，伊須支出醫療費用新臺幣（下同）6萬8,095 元，日後需穿著殘足輔助鞋費用共78萬1,200 元，減少勞動能力之損害計63萬3,600 元，並受有精神慰撫金20萬元之損害，合計168 萬2,895 元，應由郭源松賠償，台大醫院亦應負連帶賠償之責。

爰依債務不履行、侵權行為法律關係，請求被告2 人連帶如數賠償本息等語。

併聲明：㈠被告應連帶給付原告168 萬2,895 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。

㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告經訴外人官振祥醫師緊急診察後，認其因遭壓傷右足足趾，造成大拇趾遭截斷、第3 、4 趾有壓碎傷，難以手術接回，僅能進行截趾手術預防傷口感染惡化，旋向伊報告病情，伊乃指示官振祥向原告與家屬建議進行第1 、3 、4 趾之清瘡與截趾手術，伊未表示上開斷趾得接回重建，並無延宕醫療之情形；

原告之家屬於97年10月2 日下午13點50分簽署之麻醉同意書與手術同意書上亦記載「足部壓碎性傷害」，建議手術清瘡及截趾，顯已知悉必須進行截趾手術，故無安排轉診必要。

又原告於術後門診追蹤情形良好，截趾部位亦不致影響行走功能，伊對原告之各項醫療行為均無疏失等語置辯。

併聲明：㈠如主文第1項所示；

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

三、兩造不爭執之事實：㈠原告於97年10月2日凌晨3時許在臺北市環南果菜公司工作時，遭機器壓傷右腳趾部，經送往台大醫院急診室急救，由葉志凡醫師處理，檢傷分類為第1 級，初步診斷右足大姆趾、中間2 趾有壓碎傷。

㈡被告醫院整形外科醫師官振翔於凌晨4時會診。

㈢官振翔醫師於凌晨4時32分許醫囑給予原告止痛藥Mprphine、進行右足X光檢查、禁食、備血、持續進行心跳與血壓監測，於凌晨5時25分許給予預防性抗生素，凌晨6時45分給予點滴補充因手術前禁食之營養。

㈣被告醫院主治醫師王植賢於上午8時20時迴診。

㈤原告於97年10月8日出院。

以上事實，為兩造所不爭（見本院卷第173 頁正、反面），且有台北市政府消防局救護記錄表、醫囑單、台大醫院急診病歷、手術記錄、手術室護理記錄表、台大醫院出院病歷摘要及診斷證明書可稽（見北調卷第22、28、36、37、75、77、79、86頁），且有台大醫院病歷為證（參保全證據卷宗），堪信為真正。

四、原告主張因被告郭源松未盡善良管理人注意義務，未即時施以手術，延誤治療時機，致其傷部終遭截趾，且術後未善盡照護義務，發生腳趾變形，增加生活上所需及無法工作等損害，被告台大醫院應連帶負責云云，惟為被告2 人所否認，並以前揭情詞置辯，則本件爭點厥為：㈠被告有無延誤治療時機，致原告須接受截趾第3 、4 趾手術？㈡被告實施系爭手術有無疏失？㈢被告術後照護有無疏失？㈣原告得請求損害賠償之數額若干？

五、茲就以上爭點析述如下：㈠被告有無延誤治療時機致原告須接受截趾3、4趾手術？⒈按醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。

但危急病人應依第60條第1項規定，先予適當之急救，始可轉診，醫療法第73條第1項定有明文。

又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。

故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例參照）。

⒉查：原告送往台大醫院急診時，葉志凡醫師於急診病歷記載：「今天早上工作的時候被機器壓碎，右腳姆趾斷成兩截、右腳中趾及無名趾有骨折傷口」、「撕裂傷、開放性傷口（可看到裡面的肉斷成兩截）中間3 趾都可以看到tendon」；

嗣於凌晨4 時會診整形外科住院醫師官振翔、被告郭源松記載：「65歲男性，無過去病史，有抽煙，無糖尿病，因右足壓碎而痛苦。

理學檢查：右大姆趾手套狀撕脫傷，傷及趾甲床，分離。

第2 、3 、4 趾，腳掌側於近端趾骨間關節有肌腱暴露。

血流動力學：心跳73，血壓204/ 83 。

初步診斷：右足壓碎性傷害。

治療計畫：安排清創及肌腱修補，術前評估。

圖示：右足第1 趾指甲床暴露、遠端趾頭截肢」；

急診主治醫師王植賢於上午8 時20分迴診並記載：「右足創傷性截肢，等待手術」（見本院卷第105 至108 頁）。

據證人王植賢於本院審理證稱：「依照前一班整形外科醫師官振翔所診斷結果，病患當時右腳姆趾斷成兩截，右腳中趾及無名趾有骨折性傷口，可見裡面的肉」等語（見本院卷第174 頁），可見原告於送醫治療時，其已受有右足第1 趾有壓傷截斷、第3 、4 趾則有壓傷並可看見肌腱等傷害。

⒊經本院函請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定認為：「依據病患所罹傷勢適合重接或行血管趾脗合手術，最佳手術時間通常為6 至12小時內，如病患右足第1 、3 、4 趾有重接或做血管脗合之條件，只要在上述時間內施行即可」，此有臺北榮總100 年6 月16日北總外字第10000014250 號函可憑（見本院卷第286 頁反面），本件被告診斷結果，發現原告之右大姆趾有撕脫傷（或脫手套傷）並傷至甲牀部位，第2 、3 、4 腳趾近趾間關節腹側發現有肌腱外露現象，因為手術房無空檔因素，病患於19時17分始接受截趾清創手術，固可認被告醫院囿於設備不足，自原告送醫急診後15小時始施行系爭手術，惟被告醫院已確定原告之病因，亦非不能提供完整治療，自無建議或安排原告轉診之義務，已難謂被告醫院有何違反醫療法第70條第1項之情形。

且依上開鑑定報告所載：「…如血管及其他組織受傷太嚴重而不適合或無法重接，則再早的手術時間亦無法成功接合。

因此可否避免遭截趾主要是根據傷勢是否有接合之可能，而非進行手術時間早晚的問題」、「嚴重壓傷一定有部分組織會因直接壓碎而壞死。

第3 、4 腳趾的血管很細，受嚴重壓傷後絕大部分無法修復或重接。

雖無證據顯示原告之腳趾到院時已缺血壞死，但右側第1 、3 、4 腳趾一定有不等程度之組織因壓傷而壞死，尤其第1 腳趾已呈截斷狀態，至少其腳趾端有一部分處於血液循環不良狀態，而第3 、4 腳趾亦有部分組織已遭嚴重壓傷」，有上開臺北榮總鑑定報告可參（見本院卷第286 至288 頁），足見原告至被告醫院急診時，其右足第1 、3 、4 腳趾之血管組織因壓傷而有不同程度壞死，縱使被告醫院提前為原告進行系爭手術，主要目的仍為截趾與清創，此觀證人即負責向原告家屬解說手術目的之整形外科住院醫師陳思恆於本院審理時證稱：「原告需要截肢是因為腳趾傷勢已呈現壓碎性之情形，壓碎性不限於骨頭破碎，周圍的軟組織及血管遭破壞亦屬之，若為肉眼就看得到的傷勢，會做其他檢查如按壓腳趾，若3 秒鐘會由白轉紅就表示血液循環沒問題，如果沒有變就是血管有受到傷害。

當時向原告家屬說明時就已經確定右足第3 、4 趾要截趾，至於第1 趾則始終沒有送到醫院來」等語即明（見本院卷第175 頁反面），臺北榮總鑑定報告亦認：「大腳趾受傷時血液循環若徹底遭破壞，而無法修補或復原，或組織遭嚴重破壞，則多早的手術都無法減少截趾範圍，且遭到嚴重壓傷、斷離趾未送至醫院。

第3 、4 趾肌腱修補之成功率及傷口癒合，主要還是在血液循環被破壞的程度，或組織缺損之程度，不全在提前手術與否」、「急性傷口如無明顯污染，且已及時注射抗生素，傷口適當包紮情況下，12-24 小時內手術，應不致提高其術後感染機會及清創範圍」（見本院卷第288 頁正、反面），堪認原告右足第1 趾斷趾未接回，係因斷趾自始未送至被告醫院，第3 、4 趾遭截趾，則係因原本腳趾周遭軟組織及血管遭機器壓傷嚴重破壞，依當時臨床醫療科技水準所無從迴避之結果，難謂被告醫院手術室無空檔與原告截趾之結果有何相當因果關係。

⒋原告雖以：官振翔於當日凌晨4 時急診病歷所載醫療計畫係「安排傷口清創及肌腱修補」，並無「截趾」，且被告郭源松曾告知家屬可進行斷趾接回重建手術云云，固提出急診病歷為憑（見北調卷第79頁）。

惟為被告郭源松所否認，且清創手術包含皮膚軟組織及骨骼的清創，清創手術在整形外科實務上涵蓋截肢截趾，業經臺北榮總鑑定報告函覆明確（見本院卷第287 頁），原告既不否認其右足姆趾斷趾始終未送至被告醫院，且依急診病歷記載當日凌晨4 時整形外科官振翔醫師已擬定計畫安排擴（清）創手術及肌腱修補手術（Plan schedule Debridement ＆Tendon repair ），依華欣醫華大辭典第10版，「debridement 」指外傷或其他損害所有外物及已死組織之除去（見本院卷第286 頁反面），證人陳思恆於本院審理時亦證稱：「我拿手術同意書給家屬簽名，我有親自診察病患，詳細時間不記得，也有參與手術，手術前向病患家屬說明要截趾，第1 趾因為沒有斷離趾所以進行些微縮短及縫合，第3 、4 趾只保留到進斷趾骨及蹠骨關節附近，並沒有跟家屬說過可以保留斷趾」（見本院卷第175 頁反面），並有原告之子王家榮於術前所簽立之手術同意書佐憑（見北調卷第70頁），足見原告送至被告醫院急診後，經會診官振翔後，旋擬定醫療計畫安排清創及截趾手術，並經被告郭源松確認。

原告復執其子王家文簽具之麻醉同意書記載：「tendon repair 」（肌腱修補）（見北調卷第72頁），顯與手術同意書上所載手術名稱為「清瘡、截趾（殘肢交院方處理）」等不同，因認原告傷勢原本僅需實施修補肌腱手術，但因被告手術室無空檔延宕醫療時機，致須進行截趾手術云云。

經本院函請臺北榮總鑑定報告認為：「手術內容計畫應以手術同意書及病歷所載為主。

97年10月2 日凌晨4 時急診病歷有debridement 及手術同意書上內容亦有清創字眼，一般外科清創（debride- ment ）文意上包含各種截肢手術（切除已壞死或一定會壞死之肢端），但手術同意書常常必須寫下截肢這類意義明確的字眼，讓病患及其家屬確定瞭解手術內容。

依醫療實務看來，前後並無顯著矛盾」（見本院卷第287 頁反面），是原告此部分主張，亦不足採。

⒌原告復主張：其在急診室等候手術期間，台大醫院相關醫護人員並未探視，亦未檢視傷口，致其傷勢惡化云云，為被告所否認，且原告到院急救後，先由葉志凡醫師初步診斷，並會診官振翔醫師，繼由創傷醫學科主治醫師王植賢迴診，再由整形外科住院醫師陳思恆向家屬解說手術內容及目的，其間並給予身體檢查、給予止痛藥、進行右足X 光檢查、給予預防性抗生素，持續給予心跳及血壓監測，並點滴補充因手術前禁食之營養及右腳趾彈繃包紮檢視無出血情形等情，分別據證人王植賢、陳思恆證述在卷（見本院卷第174 至177頁），且有急診病歷、急診專用護理記錄可參（見北調卷第77、81頁、本院卷第32至38頁）；

況臺北榮總鑑定意見亦認：「如在這15小時內再次或多次檢視傷口，有助於傷勢之確定、血液循環之改善，或有助於手術及治療的結果，則多次拆開紗布是必要的，但如果不是，則多次拆開紗布只會增加傷口疼痛及感染機會」等語（見本院卷第287 頁），衡以本件原告所受傷勢，其在接受系爭手術前，被告醫院相關醫護人員所為醫療處置已足穩定其傷勢，是原告此部分主張，殊難信憑。

⒍又對肢體外傷的處理及評估受傷部位之血液循環是必要的步驟，應針對有意義之發現做記錄。

對肢端（如腳趾）部位之血液循環評估，目前並無方便且準確之儀器檢常，通常利用病史詢問、、理學檢查、觀察受傷部位之膚色、溫度、流血或回血情況及組織完整性來判斷血液循環是否良好（見本院卷第286 頁）。

本件被告醫院醫護人員在急診病歷中雖有記錄當時受傷情形，而未記錄受傷部位血液循環情況，但手術記錄原告第3 、4 趾趾端血液循環不良，且有手術前照片等資料為憑，尚難謂被告醫院未對原告受傷部位評估血液循環情形。

且依臺北榮總鑑定報告所載，縱使發現斷離趾端有血液循環不良之情形可以提前手術，但不一定預後會更好。

發現斷離趾端血液循環有惡化現象，只是手術時機的考量之一，而非全部。

如果手術目的是清創（擴創），並非愈早手術就能減少截肢的範圍，通常肢端軟組織缺血壞死範圍需要一段時間才能分出其界限，越早行清創手術，將面臨無法精確判斷組織是否能存活的問題。

在此情況下如想得到一個較理想的傷口癒合，並減少手術次數，可能要切除更多組織，進而增加被截趾的範圍（見本院卷第287 頁正、反面）。

是原告主張：被告醫院未對其斷離趾進行保存處理，亦無醫師對受傷部位血液循環評估記錄云云，不足採信。

⒎綜上，本件被告就原告之傷口已給予包紮、投予止痛劑及抗生素，並決定進行清創及截趾手術，尚無違反醫療常規，符合當時臨床醫療水準，難謂有何延誤右足傷處治療時機可言，是原告主張：被告延宕治療時機，致其右足第1 趾無法接回，第3 、4 趾遭截趾云云，為無可採。

㈡被告郭源松實施系爭手術有無疏失？⒈按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。

僅於其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構始負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號判決意旨參照）。

⒉查：整形外科醫師官振翔於97年10月2 日凌晨4 時會診後之醫療計畫，擬計畫施作清創手術（debridement ），且原告右大腳指端，有壓碎性截肢（crushing distal phalanxamputed ），此有急診病歷可參（見保全證據卷第9 頁），按臺北榮總上開鑑定報告所示，病患截趾之原因推論應是嚴重壓傷，無法重建血液循環所致，故不同程度之截趾是必要的；

依急診記錄可認定右側第1 、3 、4 腳趾有嚴重外傷，尤其第1 腳趾已呈現截斷狀態，而第3 、4 腳趾亦有部分組織已遭嚴重壓傷。

被告對原告右足第1 趾截趾範圍正確，並無過大之情事，第3 、4 趾接回條件極低，因嚴重壓傷而無法接回或重建血液循環時，不應勉強保留，如勉強保留，最終仍將壞死，面臨另一次截肢手術機會幾乎是100 ％，並有感染擴大之風險，且嚴重感染將導致截肢範圍會更大，此有臺北榮總上開鑑定報告可參（見本院卷第286 頁），可見依原告之傷勢，被告郭源松確有必要將原告之右足第3 、4 趾截趾，難謂有何疏失。

臺北榮總上開鑑定報告亦本同斯旨，認被告郭源松實施截趾手術並未違反整形外科醫療常規，亦無錯誤之處，足見被告郭源松實施系爭手術並無疏失可言。

⒊原告雖執手術前X 光照片顯示除大腳趾尖斷離外，其餘4 趾之骨頭均完好並無壓碎傷，應無截趾之必要云云（見本院卷第73、74頁），惟依臺北榮總上開鑑定報告所示，原告右足嚴重組織、血管壓傷，即使無骨折，而無法以手術回覆血液循環，仍應考慮截肢；

若無法重建其血液循環而只是直接縫合，則壞死而須截趾幾乎是100 ％，以後再截肢範圍有可能擴大（見本院卷第288 頁正、反面），尚不能以原告右足第3 、4 趾骨頭完好並無壓碎傷，率認其無截趾之必要；

抑且醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，被限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者未違背具有一般經驗、技能之醫師合理採取之步驟與程序，以符合當代醫療科技水準的方法實施或依醫療常規而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已為善良管理人注意義務，並依債務本旨提供給付。

本件被告郭源松實施系爭手術時，因為清創清至健康組織，又要將傷口縫合，故骨頭必須多截一些，如此傷口才能順利癒合，將來趾端較耐摩擦或碰撞，有臺北榮總上開鑑定報告可參（見本院卷第288 頁反面），是原告空言主張被告郭源松實施系爭手術有疏失云云，亦無可採。

㈢被告術後照護有無疏失？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。

民事訴訟法第277條定有明文。

依前開規定，並無醫院或醫師應就其醫療行為先負無侵權行為舉證之情形，主張醫院或醫師有過失者，先負舉證之責，尚無違反上開規定或有顯失公平之情形，自應由原告先就被告有過失之事實負舉證責任。

⒉原告主張：被告郭源松於術後或門診治療期間未會診復健科，預防截趾後餘趾及殘趾變形，致其右足僅餘第2 、5 趾因行走時趾尖無法正常著力而背曲變形，行走困難，無法穿鞋等後遺症云云，惟：原告術後住院期間，被告郭源松每日均有探視病患、檢視傷口並投予藥物，出院時並給予衛教指導，先後於97年10月14日、16日門診追蹤，傷口乾燥恢復情況良好，無任何抱怨等情，有病歷、醫囑單、給藥治療記錄單、護理記錄出院規劃記錄表可參（見保全證據卷第34至35頁、第51至52頁、第55至61頁、第64頁、第70至72頁）。

依卷附住院病患身體評估記錄表所載，原告術後住院期間，手術傷口尚未復原，右腳運動反應變慢、平衡與步態不穩健，仍有抽痛（見保全證據卷第75頁），是否應會診復健科醫師，應由被告郭源松根據臨床醫學所習知識及經驗，在確保病患利益（即治療效果）併符合當時醫療水準前提下裁量，不能因其未會診復健科醫師，驟認其有何疏失。

臺北榮總鑑定報告亦認：「足趾的切除不會造成行走功能重大影響，第3 、4 趾之截肢對行走功能影響極小，唯一必須處理其後遺症如疼痛、足部變形等」（見本院卷第288 頁），原告雖因上開病症，右腳變形，需使用雙側特製鞋墊及鞋具，有國立陽明大學附設醫院99年5 月5 日出具之診斷證明書可稽（見本院卷第232 頁），然原告出院時被告醫院相關醫護人員既給予衛教指導，原告應已知悉截趾手術後相關後遺症之處理，否則亦不致於發現右腳變形後即向國立陽明大學附設醫院求診，原告復未舉證被告郭源松於術後照護或門診時有何疏失。

是原告此部分主張，要無可取。

㈣原告得請求損害賠償之數額若干？原告既未舉證被告郭源松於執行職務有何不法侵權行為或醫療疏失之情事，台大醫院自毋庸依民法第188條第1項負連帶賠償責任或依債務不履行法律關係負損害賠償責任，業如前述，本院即毋庸審究原告得請求損害賠償金額若干，附此敘明。

六、綜上所述，原告依債務不履行及侵權行為法律關係，請求被告台大醫院、郭源松連帶賠償168 萬2,895 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。

七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。

八、據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
民事第四庭 法 官 胡宏文
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
書記官 湯郁琪